失眠病例及治疗-医联

主诉病史

患者何××，男性，56岁，因“心情烦躁，夜眠欠佳3月”就诊。何先生丧偶2年，独居，3个月前因是否再婚与家人产生矛盾，出现心情烦躁，做事缺乏兴趣；有早醒、醒后无法再入睡，自觉整晚未睡，并出现对于睡眠的恐惧，醒后感觉不适、疲乏。不规则服用安定等药物。上述症状影响到何先生正常生活，但行各项检查无明显异常。自发病来精神萎靡，二便如常，胃纳不佳，体重减轻5kg。既往史何先生有冠心病病史1年，半年前行冠状动脉造影，并置入支架一枚。目前服用拜阿司匹林 100mg qd；波利维 75mg qd；单硝酸异山梨酯 90mg qd；倍他乐克 12.5mg qd；阿托伐他汀 20mg qn。有高血压病史5年，血压最高170/96mmHg，目前服用福辛普利 10mg qd，血压控制在140/90mmHg左右。吸烟10支/天×30年，饮啤酒300ml/天×20年。丧偶，一子一女健康，父母均有高血压。

查体辅查

体格检查 T 36.5℃，P 98次/分，R 20次/分，BP 156/96mmHg。神清，精神欠佳，查体配合。双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心率98次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，未及包块，肠鸣音不亢。双下肢不肿。四肢肌力和肌张力均正常，病理征（-）。实验室检查尿常规：尿蛋白 neg，红细胞(镜检) 2.8/HP，白细胞(镜检) 1.3/HP。全血细胞分析：白细胞计数 5.44X10^9/L，血红蛋白 143g/L，嗜中性粒细胞百分比 59.9%，血小板计数 186X10^9/L。粪便常规、粪隐血筛查组合检验报告：阴性。 C反应蛋白检验报告： 3.48mg/l。钠 143.0mmol/L，钾 3.90mmol/L，肌酐 70.0umol/L，白蛋白 41.1g/L，谷丙转氨酶 11U/L，谷草转氨酶 15U/L，总胆红素 14.5umol/L，直接胆红素 5.3umol/L，甘油三酯 1.53mmol/L，空腹血糖 5.44mmol/L，高密度脂蛋白 1.15mmol/L，低密度脂蛋白 1.45mmol/L，胆固醇 3.44mmol/L。血栓弹力图：氯吡格雷抑制率73.70%，阿司匹林抑制率28.50%。【头颅MRI】右侧小脑、双侧半卵圆中心及额顶叶皮层下多发腔梗及腔隙灶。老年性脑改变。双侧副鼻窦轻度炎症。【动态脑电图】界限性脑电图。

诊断处理

诊断：（1）原发性失眠（亚急性）；（2）冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能I级；（3）高血压病2级很高危组治疗：（1）非药物治疗：改善生活方式以及心理干预。导致失眠最常见的原因是心理和环境因素，故要积极地改善生活方式，给予一个良好的睡眠环境。同时应有一定的心理干预，改正不良的睡眠习惯。主要包括睡前避免使用兴奋性物质；睡前勿饮酒；规律的体育锻炼，但睡前避免剧烈运动；睡前不应大吃大喝或进食不易消化的食物；勿在床上看电视、看手机；卧室环境应安静、舒适、光线及温度适宜；保持规律的作息时间。（2）药物治疗：对于急性期失眠患者宜早期应用药物治疗。而亚急性期以及慢性期患者，在非药物治疗的基础上也应尽早开始药物治疗。目前临床治疗失眠的药物制药包括苯二氮卓类药物（BZRAs）、褪黑素受体激动剂、具有催眠效果的抗抑郁药物以及其他（抗组胺药物、褪黑素等）。该患者最终予以唑吡坦10mg qn，曲唑酮50mg qn。

随访讨论

失眠是指无法入睡或无法保持睡眠状态，对睡眠的质和量长时间不满意并影响日间社会功能的一种主观体检。失眠表现为入睡困难（入睡时间超过30min）、睡眠维持障碍（整夜觉醒次数≥2次）、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少（通常少于6h）。往往会给患者带来极大的痛苦和心理负担，一般人群患病率10%~20%，老年患病率高于青年，女性多于男性。分类：根据病程：急性失眠（病程＜1个月）；亚急性失眠（病程≥1个月，＜6个月）和慢性失眠（病程≥6个月）。根据病因：原发性失眠和继发性失眠。原发性失眠一般缺少明确的病因，或排除可能引起失眠的病因后仍遗留失眠症状，包括心理生理性失眠、特发性失眠和主观性失眠。如心理因素生活和工作中的各种心理应激。环境因素环境杂乱，居住拥挤，睡眠环境的改变。睡眠节律改变夜班和白班频繁变动，时差改变。生理因素饥饿、疲劳、性兴奋等。不良生活习惯睡前吸烟、酒精、饱食及刺激性饮料。继发性失眠包括躯体疾病、精神障碍、药物滥用等引起的失眠，以及与睡眠呼吸紊乱、睡眠运动障碍等相关的失眠。常与其他疾病同时发生。