主诉 病史

28岁女性患者，因“发现甲状腺肿物2月”入院，不伴局部红肿热痛、吞咽呼吸困难、声嘶、饮水呛咳，也无手抖、多汗、多食、体重下降、心悸等症状。当地医院查甲状腺彩超提示恶性病变，遂至我校附属肿瘤医院行穿刺活检，病理提示纤维及横纹肌组织中见上皮样细胞呈腺样或滤泡状排列，部分滤泡内可见胶质，细胞体积稍增大 ，未见明确神经及血管侵犯，未能除外甲状腺滤泡性癌可能。进一步行甲状腺、胸部CT检查示：甲状腺右叶及峡部病变，侵犯右颈内静脉、右无名静脉、上腔静脉，考虑恶性病变。现为手术治疗而收入我科。既往史无特殊。

查体 辅查

查体： 1.T37℃， P90次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。颈软，外形对称，未见颈静脉怒张，未见血管搏动，气管偏左。右侧甲状腺II度肿大，内扪及数个结节，质硬，边界不清，无压痛，随吞咽上下移动。左侧（-）。颈部淋巴结未扪及。突眼征（－），双手震颤试验（－）。 辅查： 甲工5项正常、肺肿瘤组合（-）、血清降钙素原PCT1.31 ng/mL ↑ 、术后钙Ca 1.83 mmol/L ↓ 2.甲状腺US: 右叶甲状腺CA，向胸骨后延伸并侵犯右侧颈静脉起始段；左叶甲状腺滤泡囊肿。 双侧颈部未见异常肿大淋巴结。 3.胸片： 右上纵隔增宽，气管受压向左侧移位 4.心脏彩超：二尖瓣前叶脱垂并关闭不全（轻微），右房近上腔静脉入口处团块状回声。 5.PET-CT：甲状腺右叶及峡部肿块（向下延伸至胸骨上缘水平，邻近气管受压），代谢活跃，考虑恶性肿瘤，右侧颈内及购买起始段、右头臂静脉、上腔静脉、右心房上部节段性代谢增高，考虑癌栓形成。甲状腺左叶小结节，代谢未见异常，考虑结节性甲状腺肿或小囊肿。 6.术中冰冻快速切片报告： （左侧甲状腺）送检3.5x2.5x2cm暗红组织一块，切面暗红，无明显结节。冰冻快速切片报告镜下：结节性甲状腺肿，未见肿瘤。

诊断 处理

诊断：1.双侧甲状腺肿物:右侧甲状腺滤泡状癌。2.胸骨后甲状腺肿物，甲状腺癌侵犯颈静脉。 处理：完善术前检查，全麻下行“双侧甲状腺全切术+非体循下右颈内静脉、右心房癌栓切开取出术”，术中出血3000ml,术程顺利；术后患者终身口服优甲乐，定期监测血浆TSH和T4。

随访 讨论

术后患者恢复可，定期随访至今。滤泡状腺癌约占甲癌的1/5，中度恶性，病灶多为单发，虽有包膜，但多不完整，常有癌cell浸润。易发血行转移，但侵犯淋巴结则较少，其中特殊类型的Hurthle细胞癌，不吸收放射性碘，预后较差。