主诉 病史

纳差乏力10天，胸闷、气促、高热、意识不清3天 10天前患者在无明显诱因下出现纳差、乏力伴恶心、呕吐、腹泻，无眩晕感、一过性黑蒙，无喷射性呕吐、颈项强直，呕吐物为胃内容物，腹泻每日5-10次不等，为稀水样便，无胸闷、气促、胸痛，无发热、寒战，就诊于某院，入院诊断为“急性胃肠炎、高血压病（3级，很高危），双侧颈动脉狭窄 右侧颈动脉支架植入术后，甲状腺功能亢进 结节性甲状腺肿”，查甲功五项提示：TSH：0.0000uIU/ml，FT3：13.69pmol/L，TT3：4.01pmol/L，FT4：44.61pmol/L，TT4:254.83pmol/L。血气分析、生化八项、糖化血红蛋白、肿瘤指标未见明显异常。甲状腺彩超提示：双侧甲状腺多发结节。语音调节肠道、降压、抗血小板等治疗。在某远住院1周后，患者出现上消化道出血，语音钛夹止血、输血等对症处理，止血效果不佳，仍有柏油样大便，当天晚上患者出现胸闷、气促、高热、意识不清，查胸片及炎性指标提示肺部感染，予以抗感染治疗（具体抗生素不详）。经上述治疗后，患者一般情况差，四肢末梢干冷，仍意识模糊、胸闷、气促、黑便、小便量少，无明显胸疼。在家属要求下自动出院。为求进一步诊治就诊于我院急诊科，查心电图提示：1、房颤，2、V1-V3导联ST抬高0.1-0.3mv。BNP＞5000ng/ml，心梗三项提示：CTnI：8.38ng/ml，CK-MB：3.4ng/ml，MYO：433.2ng/ml。予以美罗培南（美平）0.5g q8h抗感染、抗甲状腺、中和甲状腺素毒性、护胃、降温等对症支持治疗。为求进一步诊治收入我院CCU。 既往史：高血压病（2级，很高危），无糖尿病病史、无吸烟史，与结节性甲状腺肿病史。

查体 辅查

PE：38℃，P：100次/分，呼吸：26次/分，血压：159/86mmHg，意识模糊，检查不合作，急性面容，口唇红润，静静脉充盈，干颈反流阴性。双肺呼吸音清、双侧中下肺可问及湿罗音、慢肺可问及散在干性啰音。心前区平坦，心尖搏动位于第五肋间左侧锁骨中线内侧0.5-1.0cm，无心前区抬举性搏动，无心包摩擦感，心律不齐，第一心音强弱不等，未闻及额外心音，无心包摩擦音。腹部查体无特殊，双下肢水肿，双侧足背动脉搏动情况可，巴氏征（—）。 辅助检查：略。

诊断 处理

1.甲状腺功能亢进危象 2.急性左心衰竭 心功能 Ⅲ级 3.急性ST抬高性前壁心肌梗死 4.肺部感染 5.上消化道出血(十二指肠溃疡球部出血) 6.高血压(3级,很高危) 7.结节性甲状腺肿 处理 甲亢危象:1.氢化可的松 300mg 首剂 ,第一天氢化可的松 100mg q12h, 第二天 氢化可的松 100mg qd，第三天 氢化可的松 50mg qd，第四天停用氢化可的松。2.心得安 10mg tid。3.首剂PTU 200mg，之后PTU 100mg tid，根据患者一般生命体征及甲亢情况停用。4.碘剂。 肺部感染：美罗培南（美平）0.5g q8h抗感染，甲硝唑 100ml bid。 急性左心衰：心活素 0.0075-0.01ug/kg/min 抗心衰。 护胃、止血、抑酸抑酶：生长抑素、PPI等。 高血压病：氨氯地平5mg qd，ACEI，a受体阻滞剂，B受体阻滞剂等口服药物联合硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔降血压，根据血压情况和药物使用周期调整降压药物。 补充水、电解质平衡，降温，吸氧，肠外营养等对症支持治疗

随访 讨论

患者目前一般生命体征平稳，神清，精神可，胸闷、气促好转，甲亢症状控制，肺部感染较前明显好转。血压波动大。患者患者之前处于高消耗状态，目前蛋白低，出现胸水，一方面胸腔穿刺抽腹水环节患者气促症状，一方面补充白蛋白+利尿。 患者心肌梗死处理：1.患者一般情况良好，没有出现恶性心律失常、严重心力衰竭等并发症，同时患者有活动性出血，故没有使用阿司匹林、氯吡格雷抗血小板，待出血完全停止后予以抗血小板治疗。2.甲亢危象本身就会损害肝功能，故未用降脂药，待甲亢情况稳定后使用。3.定期复查心电图和心肌酶谱关注患者心梗情况变化。 此患者重点在于维持循环及电解质平衡。循环血量良好保证各重要脏器的灌注，预防心梗再次发生。电解质平衡可预防各种恶性心律失常。