纳差乏力10天,胸闷、气促、高热、意识不清3天 10天前患者在无明显诱因下出现纳差、乏力伴恶心、呕吐、腹泻,无眩晕感、一过性黑蒙,无喷射性呕吐、颈项强直,呕吐物为胃内容物,腹泻每日5-10次不等,为稀水样便,无胸闷、气促、胸痛,无发热、寒战,就诊于某院,入院诊断为“急性胃肠炎、高血压病(3级,很高危),双侧颈动脉狭窄 右侧颈动脉支架植入术后,甲状腺功能亢进 结节性甲状腺肿”,查甲功五项提示:TSH:0.0000uIU/ml,FT3:13.69pmol/L,TT3:4.01pmol/L,FT4:44.61pmol/L,TT4:254.83pmol/L。血气分析、生化八项、糖化血红蛋白、肿瘤指标未见明显异常。甲状腺彩超提示:双侧甲状腺多发结节。语音调节肠道、降压、抗血小板等治疗。在某远住院1周后,患者出现上消化道出血,语音钛夹止血、输血等对症处理,止血效果不佳,仍有柏油样大便,当天晚上患者出现胸闷、气促、高热、意识不清,查胸片及炎性指标提示肺部感染,予以抗感染治疗(具体抗生素不详)。经上述治疗后,患者一般情况差,四肢末梢干冷,仍意识模糊、胸闷、气促、黑便、小便量少,无明显胸疼。在家属要求下自动出院。为求进一步诊治就诊于我院急诊科,查心电图提示:1、房颤,2、V1-V3导联ST抬高0.1-0.3mv。BNP>5000ng/ml,心梗三项提示:CTnI:8.38ng/ml,CK-MB:3.4ng/ml,MYO:433.2ng/ml。予以美罗培南(美平)0.5g q8h抗感染、抗甲状腺、中和甲状腺素毒性、护胃、降温等对症支持治疗。为求进一步诊治收入我院CCU。 既往史:高血压病(2级,很高危),无糖尿病病史、无吸烟史,与结节性甲状腺肿病史。
PE:38℃,P:100次/分,呼吸:26次/分,血压:159/86mmHg,意识模糊,检查不合作,急性面容,口唇红润,静静脉充盈,干颈反流阴性。双肺呼吸音清、双侧中下肺可问及湿罗音、慢肺可问及散在干性啰音。心前区平坦,心尖搏动位于第五肋间左侧锁骨中线内侧0.5-1.0cm,无心前区抬举性搏动,无心包摩擦感,心律不齐,第一心音强弱不等,未闻及额外心音,无心包摩擦音。腹部查体无特殊,双下肢水肿,双侧足背动脉搏动情况可,巴氏征(—)。 辅助检查:略。
1.甲状腺功能亢进危象 2.急性左心衰竭 心功能 Ⅲ级 3.急性ST抬高性前壁心肌梗死 4.肺部感染 5.上消化道出血(十二指肠溃疡球部出血) 6.高血压(3级,很高危) 7.结节性甲状腺肿 处理 甲亢危象:1.氢化可的松 300mg 首剂 ,第一天氢化可的松 100mg q12h, 第二天 氢化可的松 100mg qd,第三天 氢化可的松 50mg qd,第四天停用氢化可的松。2.心得安 10mg tid。3.首剂PTU 200mg,之后PTU 100mg tid,根据患者一般生命体征及甲亢情况停用。4.碘剂。 肺部感染:美罗培南(美平)0.5g q8h抗感染,甲硝唑 100ml bid。 急性左心衰:心活素 0.0075-0.01ug/kg/min 抗心衰。 护胃、止血、抑酸抑酶:生长抑素、PPI等。 高血压病:氨氯地平5mg qd,ACEI,a受体阻滞剂,B受体阻滞剂等口服药物联合硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔降血压,根据血压情况和药物使用周期调整降压药物。 补充水、电解质平衡,降温,吸氧,肠外营养等对症支持治疗
患者目前一般生命体征平稳,神清,精神可,胸闷、气促好转,甲亢症状控制,肺部感染较前明显好转。血压波动大。患者患者之前处于高消耗状态,目前蛋白低,出现胸水,一方面胸腔穿刺抽腹水环节患者气促症状,一方面补充白蛋白+利尿。 患者心肌梗死处理:1.患者一般情况良好,没有出现恶性心律失常、严重心力衰竭等并发症,同时患者有活动性出血,故没有使用阿司匹林、氯吡格雷抗血小板,待出血完全停止后予以抗血小板治疗。2.甲亢危象本身就会损害肝功能,故未用降脂药,待甲亢情况稳定后使用。3.定期复查心电图和心肌酶谱关注患者心梗情况变化。 此患者重点在于维持循环及电解质平衡。循环血量良好保证各重要脏器的灌注,预防心梗再次发生。电解质平衡可预防各种恶性心律失常。