主诉 病史

1. 主诉及现病史：女性40岁，7年前行胆总管囊肿切除、胆肠吻合术；4个月前出现反复上腹疼痛，1周以来出现寒战高热，体温39-40℃，检查提示肝内胆管扩张，肝门区胆管结石。 2. 查体：巩膜轻度黄染，腹软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张。 3. 辅助检查： （1）血常规 RBC3.5 ×109/L, Hb 110G/L WBC 11.7×109/L （2）肝功能 ALT 112 U/L, AST 105 U/L , BilT 45.7 umol/L, BilD 32umol/L。 （3）CA19-9 XR 111.6 ↑，CEA，AFP正常 （4）超声：肝门区胆管结石，肝内胆管扩张 （5）MRI，CT：肝门部胆道多发结石伴 胆道梗阻；胆囊切除、胆肠吻合术后。 4. 诊断：胆肠吻合术后，肝内胆管结石 5. 处理方案：患者行手术探查，见肝门区肠管粘连严重，胆肠吻合口狭窄，肝门部可触及肝内结石团块。仔细游离粘连，显露胆肠吻合口并探查，见吻合口狭窄，其上方肝内胆管堆积大量结石团块。以胆道镜彻底清理胆管内结石，切取吻合口部位胆管送病理检查，吻合口再次吻合成型，并留置支撑管一枚。 6. 经验总结： （1）既往有胆总管囊肿切除胆肠吻合手术，并出现反复腹痛发热者，首先考虑吻合口狭窄和继发胆管结石，该类结石一般为胆色素样泥沙，松散易碎，在术中胆道镜下彻底冲洗清理； （2）有胆总管囊肿病史，亦注意检查有无恶变，术中切取吻合口部胆管组织松病理证实为炎症； （3）由于肝门区粘连和炎症水肿严重，周围瘢痕组织增生，为避免术后再次狭窄，留置支撑管一枚，经过吻合口留置于左右肝管汇合部，远端经肠袢侧壁引出。