主诉 病史

患者女，32岁，因体检发现甲状腺结节10月余入院。 现病史：患者于2014年7月体检发现甲状腺弥漫性肿大，无特殊不适，不伴心慌、无发热、乏力、手抖等症状。未予以特殊处理。2015年阜阳市肿瘤医院复查B超提示：甲状腺多发实性肿物，双侧颈部淋巴结增大。2015年3月上海瑞金医院复查示：双侧甲状腺多发实质性团块，双侧颈部淋巴结肿大，双侧甲状腺多发结节。 自起病来，患者精神饮食睡眠可，大小便正常，体力体重无明显改变。否认既往疾病史，否认药物事物过敏史，否认手术史。

查体 辅查

专科检查：颈软，气管居中，双侧甲状腺未见明显肿大，双侧甲状腺质地欠均，右侧叶可及大小约3.5*2.0cm质硬结节，边界欠清；左侧叶可及一1.0*1.0cm质硬结节，边界欠清，右颈侧方可及质韧淋巴结，界尚清。 2015-2-8阜阳市肿瘤医院B超：甲状腺多发实性肿物，双侧颈部淋巴结增大； 2015-3-6上海瑞金医院B超：双侧淋巴结多发实性团块，双侧颈部淋巴结增大，双侧甲状腺多发结节； 2015-3-11：PTH：75.3pg/ml（偏高），甲功五项未见明显异常； 2015-3-20病理科诊断意见：（中央组）淋巴结（8/9枚）及（右侧颈部）淋巴结（3/8枚）癌转移；（左颈侧方）淋巴结（7枚）切片上未见癌转移。 2015-6-10颅脑MR示：1、甲状腺呈术后改变， 2、两侧颈部淋巴结增多，其中右侧咽旁间隙、颈部淋巴结增大，考虑肿瘤转移可能大。

诊断 处理

诊断：甲状腺癌 治疗：2015年3月在全麻下行“双侧甲状腺全切+术中快检+甲癌根治术”，术中见：双侧甲状腺体积未见明显增大，质地梢硬。左叶甲状腺可及一大小约1. 5cm×1.0cm质硬结节，界欠清，右叶甲状腺可及一大小约2.0*1.5cm质硬结节，边界欠清。双侧中央组可及多枚质硬肿大淋巴结，右叶下极三枚质硬淋巴结包绕右侧喉返神经，粘连紧密，似有侵犯。双侧颈侧区可及数枚肿大质硬淋巴结。分别游离、结扎双侧甲状腺上、中、下极血管，保护双侧喉返神经、喉上神经及旁腺，全切双侧甲状腺及峡部，送术中快检。快检示：（双侧）甲状腺乳头状癌，左侧最大癌灶1.5 em×0.8cm；右侧最大癌灶2.0cm×1.0 cm，伴腺内播散。遂清扫双侧中央组淋巴结及脂肪组织，游离双侧胸锁乳突肌，打开颈血管鞘，清扫II、III、IV、V区淋巴组织及脂肪组织。

随访 讨论

随访：患者术后恢复尚可，2015年5月入院行第一次I131治疗，治疗后予以护肝、升白、促唾液分泌等对症支持治疗，优甲乐112.5/125ug/d交替口服，未诉特殊不适。现患者复查颅脑MR发现颅脑右侧与鼻腔相平水平有淋巴结异常，因位置特殊无法活检，遂复查PET-CT发现淋巴结与肺部多发转移。 讨论：甲状腺乳头状癌近几年发病率逐年上升，多数患者在行甲状腺全切与中央区淋巴结清扫术后多预后良好。本例患者术后复发，且位置极为特殊：一处为肺部，风险大且转移灶极多，无法彻底清扫；一处为咽旁间隙，虽可彻底清扫，但因位置较高（MR图上可见与鼻腔相平），术中损伤神经的可能性极大，术后可能存在面瘫、单侧肢体瘫痪、感觉障碍等风险，因此是否选择再次手术清扫淋巴结需要多方面权衡。