主诉 病史

患者为中年男性，7个月前劳累及进食后出现上腹部不适，伴呕吐胃内容物，于当地医院“输液”等治疗后好转（具体不详）。后上腹不适症状反复出现，劳累后明显，与进食、体位无明显关系。1月前症状加重，于当地医院就诊，影像学检查提示“右部占位性病变，怀疑肝血管瘤”。患者本次起病以来，晨起胃纳稍差，日间食欲、胃纳基本正常，二便无特殊异常，体重无明显改变。

查体 辅查

查体：腹平，未见胃肠形或蠕动波，脐部未见异常，未见腹壁静脉曲张。全腹壁柔软，全腹无压痛、无反跳痛，未触及实质性包块，肝脏右侧肋缘下未触及，胆囊无肿大，Murphy's征阴性，脾脏左侧肋缘下未触及，肠鸣音正常，4-5次/分，振水音阴性，未闻及腹部血管杂音。 2015-3-13我院上腹部MR：1、肝S2、S7、S7/8段血管瘤（3枚）。2、肝S2段多发小囊肿；左肾囊肿。3、慢性胆囊炎。 肝功生化、血常规、凝血功能均未见异常。

诊断 处理

诊断：肝占位性病变。 治疗：右肝肿物切除术。麻醉成功后取平卧位，常规消毒铺巾，取右侧肋缘下切口，长20cm，逐层切开进腹。肿瘤位于肝S6、7、8段、约7×7×8cm大小，暗紫色，囊实性、质较正常肝组织稍硬、表面凹凸不平、界清、未突破肝包膜，未侵犯下腔静脉，周围未发现其他肿块，肝门淋巴结无肿大，考虑右肝肿物为血管瘤伴囊内出血坏死。脾脏无肿大，胃底、肝周静脉无曲张。肝下、胆囊周围与网膜肠管稍粘连，腹腔其余部位未探及转移肿瘤或肿大淋巴结。遂行肝S6/7/8肿物切除术。游离肝脏右叶，结扎切断肝圆韧带，电切肝镰状韧带、右侧冠状韧带、右肝三角韧带、肝肾韧带，切开右侧肝下下腔静脉前方腹膜，显露下腔静脉，游离肝右静脉，预置血管吊带备阻断用， 游离肝右叶下方、胆囊周围粘连，于第一肝门预置小尿管备阻断用。距肿瘤边界2cm划出肝切除范围，用lingsure及电刀沿预先划好的切除线切开肝脏组织，边切边钳夹肝断面各管道组织，将肝S6/7/8肿物的肝组织完整切除，结扎肝断面各管道断端，直径较大的血管或胆管断端予以缝扎，肝断面彻底止血。充分冲洗腹腔，检查术野无活动性出血、胆漏，清点器械、敷料对数，于右膈下放置引流管，从腹壁右侧戳孔引出，逐层缝合切口，术毕。术程病人生命体征稳定，手术出血约100ml，尿量500ml。标本送病理检查符合肝海绵状血管瘤。

随访 讨论

肝血管瘤（hemangiomas）大多数属海绵状血管瘤（cavernous hemａngioma），是肝内最常见的良性肿瘤，常在成年人出现症状，女性为多。绝大多数无症状，少数因肿瘤较大而出现肝区不适。如有增大趋势，或者位于肝包膜下，有大出血可能，危及生命，应尽早治疗。肿瘤见于肝脏任何部位，常位于包膜下，多为单发（约10％为多发），肿瘤直径多小于4cm，但亦可小至数mm，个别大至30cm者。肿瘤表面呈暗红或紫色，外有包膜，切面呈海绵状。有时血管瘤内可见血栓形成和瘢痕，偶有钙化。MRI检查T1加权呈低信号，T2加权呈高信号，且强度均匀，边缘清晰，与周围肝脏反差明显，被形容为“灯泡征”，这是血管瘤在MRI的特异性表现。肝血管瘤手术适应症如下：（1）肝血管瘤不能确诊并排除其他恶性肿瘤。（2）肝血管瘤＞5cm并有如下表现之一：①有明显临床症状者；②血管瘤在短期内迅速增大；③肿物靠近肝门、大血管旁部位；④血管瘤突出于肝脏表面，易于溃破；⑤并有腹部邻近器官需手术者，如胆囊炎、胆囊结石等。（3）血管瘤＞10cm，不论有无症状、位置如何、有否增大，均需考虑手术治疗。（4）血管瘤已破裂。（5）已恶性变者。（6）儿童期血管瘤。