主诉 病史

【一般情况】：男性，37岁。 【主诉】：头部外伤后头胀、头晕9天 【现病史】：患者于9天前不幸致伤头部（具体机制不详），当时右前额部及左眉弓流血，当时无昏迷，觉恶心，伴呕吐胃内容物多次，急送当地医院治疗，予清创缝合后转县级医院。查头部CT示：1、右额颞部少量硬膜外血肿，2、左小脑硬膜下血肿，3、蛛网膜下腔出血，予对症治疗后好转。今患者为进一步治疗，来我院，门诊拟“颅脑外伤”收入院。起病以来，患者神志清楚，自诉视物模糊，无肢体抽搐、肢体乏力，无大小便失禁，体重无明显变化。 【既往史】：自诉10年前右下肢外伤，予县级医院行切开复位内固定术（具体不详），10年前患肺结核，规范化治疗后已治愈。7年前因“左侧周围性面瘫”行针灸治疗，现已好转。余无特殊。 【个人史】：原籍出生并长大，无外出长期居住史，吸烟20余年，平时每天2包，少饮酒。 【婚育史】：已婚，育1子1女，夫妻感情好，子女家庭成员均健康。 【家族史】：否认家族性遗传病史及精神疾病病史。

查体 辅查

【查体】：T 36.5℃，P 63次/分，R 20次/分，BP 133/62mmHg。无特殊。专科检查：神智清晰，查体合作，构音清晰，对答切题，记忆力、定向力、计算力正常。双侧眼球各方向活动自如，无震颤，左眼睑闭合不全，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，左鼻唇沟稍变浅，嘴角稍向右偏。双耳听力对称，Rinne test：AC>BC，Weber test:居中，双侧软腭提升有力，咽反射灵敏，伸舌稍偏向左侧。四肢肌力正常，肌张力不高，腱反射活跃，双侧Hoffman sign（-）。未见共济运动失调。深浅感觉基本对称，颈软，布氏征（-），克氏征（-），双侧巴氏征（-）。 【辅助检查】：县级医院查头部CT示：1、右额颞部少量硬膜外血肿，2、左小脑硬膜下血肿，3、蛛网膜下腔出血。

诊断 处理

【入院诊断】：1、右额颞部少量硬膜外血肿 2、左小脑硬膜下血肿 3、蛛网膜下腔出血 4、周围性面瘫 【处理】：患者一般情况可，完善相关检查后予改善循环、营养神经、脱水对症治疗。患者症状逐渐好转，1周后复查头部CT，对比前片血肿吸收减少，予出院。