主诉 病史

患者女，54岁。因“发现左乳房无痛性肿块2天“入院。患者发现左乳房无痛性肿块2天。乳腺无溢液，红肿，无局部疼痛，门诊乳腺钼靶摄片：1.左乳腺外上象限肿块，考虑恶性肿瘤可能大，呈多灶性，建议MR检查助诊。BI-RADS评分为5类。2.左侧腋下淋巴结肿大转移。乳腺、腋下肿块及周围淋巴结B超：1.左侧乳腺多发实质肿块，提示：浸润性乳腺Ca可能（多灶性）2.左侧腋窝见肿大淋巴结, 提示转移性 3.乳腺低回声区（乳腺病）符合乳腺退化不全声像图表现 4.右侧腋窝未见明显肿大淋巴结。为进一步手术治疗收住入院。

查体 辅查

查体：双乳外观对称，发育正常，皮肤表面无红肿。左乳房外上象限发现肿块，大小(4*3*2)cm，边界不清楚，表面欠光滑，活动度好，无压痛。左侧腋下可及肿大淋巴结，右侧未及。 辅查：2015-1-21 血常规：白细胞 5.1 *10^9/L ，红细胞 4.53 X10^12/L ，血红蛋白 132 g/L ，血小板 241 X10^9/L ，淋巴细胞百分比 33.9 % ，中性细胞百分比 58.6 % 。凝血功能：凝血酶原时间 11.0 秒 ，国际标准化比率 1.00 ，部分凝血活酶时间 25.4 秒 ，纤维蛋白原 3.104 g/L ，凝血酶时间 19.7 秒 。生化检验报告：血糖 5.78 mmol/L 。生化：白蛋白 42 g/L ，谷丙转氨酶 7 U/L ，谷草转氨酶 16 U/L ，尿素 3.6 mmol/L ，肌酐 62 μmol/L ，尿酸 275 μmol/L ，血清钾 3.9 mmol/L ，血清钠 145 mmol/L ，血清氯 107 mmol/L ↑。免疫检验报告：梅毒螺旋体特异抗体 阴性 ，梅毒血清反应素 阴性 ，HIV抗体 阴性 。尿常规：颜色 黄色 ，浊度 轻度浑浊 ，红细胞 40 /ul ↑，白细胞 442 /ul ↑，鳞状上皮细胞 47 /ul ↑，移形上皮细胞 13 /ul ↑，白细胞酯酶 ++ P，隐血 微量 。肿瘤指标：甲胎蛋白(AFP) 1.52 ng/mL ，癌胚抗原(CEA) 2.16 ng/mL ，糖类抗原(CA125) 16.38 U/mL ，糖类抗原(CA199) 23.62 U/mL 。免疫检验报告：抗丙肝病毒抗体 0.02 。免疫检验报告：抗甲肝抗体-IgM 阴性 ，丁型肝炎-IgG 阴性 ，抗戊肝抗体-IgG (+)阳性 P，抗戊肝抗体-IgM 阴性 ，抗庚肝抗体-IgG 阴性 ，前S1抗原 阴性 ，前S1抗体 阴性 。血气：PH 7.36 ，二氧化碳分压 45.8 mmHg ↑，氧分压 85.9 mmHg ，全血碱剩余 0.9 mmol/L 。免疫检验报告：乙肝表面抗原 (-)0 IU/ml ，乙肝表面抗体 (-)0.11 mIU/ml ，乙肝e抗原 (-)0.354 S/CO ，乙肝e抗体 (-)1.99 S/CO ，乙肝核心抗体 (-)0.19 S/CO ，乙肝核心抗体IgM (-)0.035 S/CO 。 2015-1-21 胸片：两肺纹理增多，请结合临床及定期随访。心电图：正常心电图。 乳腺钼靶摄片：1.左乳腺外上象限肿块，考虑恶性肿瘤可能大，呈多灶性，建议MR检查助诊。BI-RADS评分为5类。2.左侧腋下淋巴结肿大转移。乳腺、腋下肿块及周围淋巴结B超：1.左侧乳腺多发实质肿块，提示：浸润性乳腺Ca可能（多灶性）2.左侧腋窝见肿大淋巴结, 提示转移性 3.乳腺低回声区（乳腺病）符合乳腺退化不全声像图表现 4.右侧腋窝未见明显肿大淋巴结。

诊断 处理

患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌征，于2015-01-22在全麻行左乳癌改良根治术，术中见肿块大小约２cm*4cm，边界不清，质硬，色灰白，术中冰冻病理示左乳浸润性导管癌，行左乳腺癌改良根治术，将胸肌间淋巴结、腋淋巴结整块切除，保留胸大肌、胸小肌、肩胛下血管以及胸长和胸背神经。手术顺利，术中出血少，未输血，病人安返病房，标本送病理。术后病理：左乳　（左乳）浸润性导管癌，III级，诺丁汉评分9分（腺管形成3分，细胞核异型3分，核分裂3分）。肿瘤组织免疫酶标记结果：ER(-)、PR(-)、HER-2(灶+)、ECD(+)、P120(膜+)、CK14(灶+)、KI67(80%+)、CK5/6(-)、P63(-)、Calponin(-)。大体检查：灰红灰白组织一块，大小4x3x1.8cm，切面见灰黄色质硬肿块，大小约2.5x3x1.5cm。注：本例与2014-02336为同一例。病理检查报告：左乳　 标本类型：左侧乳腺改良根治标本 肿瘤部位：肿瘤位于左侧乳腺,大小分别为 3×2.5×1.5CM和 1×1×1CM 大体类型：浸润型 组织学类型：浸润性导管癌III级 肿瘤浸润深度分级：II级 肿瘤深部切缘：未见癌浸润,乳头未见癌浸润,皮肤未见癌浸润 淋巴癌浸润（+），血管内癌浸润（-），神经周围癌浸润（-） 非肿瘤区病变：乳腺腺病 区域淋巴结： 以下均见癌转移: 左腋窝LN 4/25枚。 以下均未见癌转移: 第2组LN 0/1枚。 淋巴结免疫反应状态：SH（+），PH（+），GH（+） 癌周间质反应淋巴细胞，浆细胞，组织细胞反应（+），纤维组织细胞增生反应（+）左乳改良根治标本：左乳浸润性导管癌III级，诺丁汉评分9分（腺管形成3分，细胞核异型3分，核分裂3分）（详见病理号2015-02227）。肿块切除后瘤床未见肿瘤浸润，距瘤床1cm处见一癌结节，直径1cm。根据患者病理分期予全身辅助化疗（多西他赛100mg qd*1d，表柔比星80mg qd*1d，环磷酰胺800mg qd*1d），目前已化疗5个周期，化疗耐受可。

随访 讨论

随访：患者目前随访化疗过程中，一般情况良好，饮食，睡眠可。查体：左侧乳房缺如，胸部可见陈旧性手术疤痕，胸壁无复发结节，对侧乳房未及明显肿块。双侧腋窝及锁骨上淋巴结未触及肿大。 讨论：女性乳腺是由皮肤、纤维组织、乳腺腺体和脂肪组成的，乳腺癌是发生在乳腺腺上皮组织的恶性肿瘤。乳腺癌中99%发生在女性，男性仅占1%。乳腺并不是维持人体生命活动的重要器官，原位乳腺癌并不致命；但由于乳腺癌细胞丧失了正常细胞的特性，细胞之间连接松散，容易脱落。癌细胞一旦脱落，游离的癌细胞可以随血液或淋巴液播散全身，形成转移，危及生命。目前乳腺癌已成为威胁女性身心健康的常见肿瘤。随着对乳腺癌生物学行为认识的不断深入，以及治疗理念的转变与更新，乳腺癌的治疗进入了综合治疗时代，形成了乳腺癌局部治疗与全身治疗并重的治疗模式。医生会根据肿瘤的分期和患者的身体状况，酌情采用手术、放疗、化疗、内分泌治疗、生物靶向治疗及中医药辅助治疗等多种手段。外科手术在乳腺癌的诊断、分期和综合治疗中发挥着重要作用。放疗是利用放射线破坏癌细胞的生长、繁殖，达到控制和消灭癌细胞的作用。手术、放疗均属于局部治疗。化学治疗是一种应用抗癌药物抑制癌细胞分裂，破坏癌细胞的治疗方法，简称化疗。内分泌治疗是采用药物或去除内分泌腺体的方法来调节机体内分泌功能，减少内分泌激素的分泌量，从而达到治疗乳腺癌的目的。分子靶向治疗是近年来最为活跃的研究领域之一，与化疗药物相比，是具有多环节作用机制的新型抗肿瘤治疗药。中医治疗肿瘤强调调节与平衡的原则，恢复和增强机体内部的抗病能力，从而达到阴阳平衡治疗肿瘤的目的。化疗、内分泌治疗、靶向治疗及中医药治疗，均属于全身治疗。治疗过程中医生会兼顾病人的局部治疗和全身治疗，对早、中期乳腺癌患者争取治愈，对晚期患者延长寿命，提高生活质量。