主诉 病史

本例因考虑切除右肾两个肿瘤会对肾功能造成一定影响，如果术后右肾功能下降明显，则左肾残存的肾功能尚对患者有一定帮助，故先行。肾肿瘤切除。为减轻缺血再灌注损伤对肾功能的影响，术中分两次阻断肾血管分别切除两个肿瘤，减少了肾热缺血时间。本例左肾功能虽属中度受损，但影像学检查提示其广泛受累，抗结核治疗已无法治愈，左肾无保留可能。肿瘤切除术前行两周抗结核治疗，防止其进展和播散，术后继续抗结核治疗6个月，重新评估确认右肾功能良好后，行左肾切除术。

查体 辅查

尿找抗酸杆菌连续3次阳性。红细胞沉降率64mm／1 h。尿常规示白细胞(+++)，红细胞(+)，蛋白(+)。 B超检查：右肾上极高回声结节1．9 cm×1．5 cm，考虑血管平滑肌脂肪瘤；右肾下极等回声结节2．5 cmX2．7 cm，考虑肾癌；左侧上尿路轻度积水，左输尿管全程扩张，左输尿管末端狭窄，原因不明。 CT检查：左肾上极肾窦区、左肾盂及左输尿管慢性炎症改变并左肾、输尿管积水可能性大，不除外结核及合并输尿管泥沙样结石；右肾上极占位性病变，考虑血管平滑肌脂肪瘤；下极占位性病变，肾癌可能性大。 肺CT检查：肺尖胸膜下结节影，考虑为陈旧性肺结核。膀胱镜检查：左输尿管口周围可见片状天鹅绒样黏膜改变，三角区黏膜红肿充血明显，因患者无法憋尿。故未取病理。核素肾动态显像检查示左肾GFR21.02 ml／min，右肾GFR41.38 ml／min。术前诊断为左肾结核，右肾多发肿瘤。

诊断 处理

在给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺三联抗结核治疗3周后，全麻下行右侧保留肾单位肾肿瘤切除术。术中见肾上极肿瘤大小2 cmx2 cm，下极肿瘤大小2 cmX3cm，分两次阻断肾脏血管，两次缺血间隔10min，总缺血时间20min，分别切除两肿瘤。术后病理示上极为血管平滑肌脂肪瘤，下极为中分化透明细胞癌。 在给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺三联抗结核治疗3周后，全麻下行右侧保留肾单位肾肿瘤切除术。术中见肾上极肿瘤大小2 cmx2 cm，下极肿瘤大小2 cmX3cm，分两次阻断肾脏血管，两次缺血间隔10min，总缺血时间20min，分别切除两肿瘤。术后病理示上极为血管平滑肌脂肪瘤，下极为中分化透明细胞癌。

随访 讨论

本例因考虑切除右肾两个肿瘤会对肾功能造成一定影响，如果术后右肾功能下降明显，则左肾残存的肾功能尚对患者有一定帮助，故先行。肾肿瘤切除。为减轻缺血再灌注损伤对肾功能的影响，术中分两次阻断肾血管分别切除两个肿瘤，减少了肾热缺血时间。本例左肾功能虽属中度受损，但影像学检查提示其广泛受累，抗结核治疗已无法治愈，左肾无保留可能。肿瘤切除术前行两周抗结核治疗，防止其进展和播散，术后继续抗结核治疗6个月，重新评估确认右肾功能良好后，行左肾切除术。