主诉 病史

患者男，19岁，因“扭伤后右踝关节疼痛、活动受限2年余”入院；患者自诉于两年前在打篮球时不慎扭伤右踝关节，伤后即觉右踝关节肿胀、疼痛，无伤口活动性出血，无肢体麻木，患者伤后未予特殊治疗，自外用中草药外敷患处后右踝肿痛症状较伤时好转，近两年来右踝关节肿痛症状反复发作，活动时觉右踝关节有卡锁感，踝关节无力，剧烈运动后时有踝部肿胀，患者伤后曾到骨科医院就诊，予外敷中草药治疗后症状无明显好转，现为进一步诊治逐来我院就诊，门诊拟"右踝创伤性关节炎伴游离体"收住我科，病程中，患者一般情况尚可，睡眠、饮食可，大小便正常。体重无明显改变。

查体 辅查

查体：生命体征平稳。神志清楚，无病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未见肿大。。颈静脉正常。心界正常，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，全腹柔软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，双肾未触及。{双}下肢无水肿。 专科情况：视：右踝关节局部无明显肿胀，皮肤无溃烂出血。触：右踝关节外侧关节间隙局部轻压痛，右踝关节局部皮温无升高，右足背动脉搏动正常，右足各趾趾端血运、感觉、活动正常。动量：右踝关节活动基本正常，活动度25--90度。 辅查：右踝关节正侧位片：（外院）： 双踝距骨后结节增生，右外踝尖下方见关节游离体。

诊断 处理

入院诊断：1、右踝关节创伤性关节炎。2、右踝关节游离体。入院后完善血细胞分析、肝肾功、电解质、输血全套、凝血四项、胸部正侧位片，十二导联心电图等检查，积极术前准备。

随访 讨论

随访无特殊