主诉 病史

主诉：反复肝区不适10年，肝癌介入术后25天。 病史：患者10年前肝区不适，于我院住院治疗，诊断为"乙肝肝硬化"，开始口服抗病毒药物，10年来肝区不适症状反复出现，2011年在我院住院诊断为"原发性肝癌"，之后多次行射频消融治疗及介入治疗，最后一次治疗为2015-3-13在我院行"TAE"治疗，治疗后恢复良好。现患者为进一步行肝癌射频消融术来我院，门诊以"乙肝肝硬化、HCC"为诊断收入院。患者无发热寒战，无头晕，无恶心呕吐，精神状态良好，饮食睡眠症状，二便正常，近期体重无明显减轻。

查体 辅查

查体：体温36.3℃，脉搏78次/分，呼吸16次/分，血压120/70mmHg。一般情况神志清晰,发育正常,营养良好,体位自如,表情安静,肝病面容,检查合作。皮肤粘膜颜色正常,无皮疹:无瘀点、紫癜,温度及湿度正常,弹性正常,皮下无结节、肿块,无溃疡及瘢痕。无肝掌及蜘蛛痣,无水肿,毛发的生长与分布正常。浅表淋巴结浅表淋巴未结及。头部及其器官头颅：无畸形,无压痛、包块、瘢痕,头发正常。眼：眼睑：正常,无巩膜黄染,结膜正常。耳：耳廓：正常,无外耳道分泌物,无乳突压痛。鼻：外形：正常,无副鼻窦压痛,无异常分泌物。口腔：口唇红润,粘膜正常,舌正常,牙龈正常,牙齿整齐。扁桃体:扁桃体无肿大，无脓苔,无咽部充血。颈部：外形对称,颈静脉正常,肝颈静脉回流征阴性,气管居中。甲状腺正常,无颈部血管杂音。胸部：形态正常,无胸壁静脉曲张,无皮下气肿,腹式呼吸模式,无胸壁压痛,,无胸骨压痛,乳房正常对称。肺脏：视诊：呼吸运动平稳规律,无呼吸困难,,肋间隙正常。触诊：胸廓扩张度正常,语颤正常,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊：正常清音,肺下界锁骨中线第六肋间。听诊：呼吸音正常,无胸膜摩擦音。心脏：视诊：无心前区隆起,心尖搏动正常,搏动位置正常（距左锁中线内侧0.5cm）。触诊：心尖搏动正常,无震颤,无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界：左锁中线距前正中线8.0cm听诊：心率：78次／分,心律齐,心音正常,无杂音,无心包摩擦音。无大动脉及周围血管征,无奇脉及交替脉,无水冲脉,无枪击音,无Duroziez双重音。腹部：视诊：腹膨隆,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波,无瘢痕,脐部正常。触诊：无压痛,无反跳痛,无腹肌紧张,无腹部包块。肝未触及,Murphy征阴性,脾未触及,肾未触及,无移动性浊音。无肝区叩击痛,无肾区叩击痛无脾区叩击痛。听诊：肠鸣音正常4次／分,无气过水声。外阴及肛门：未查脊柱四肢：无脊柱侧弯,脊柱活动度正常,棘突正常,四肢正常,关节正常,无下肢水肿,无下肢静脉曲张,无杵状指趾。扑翼样震颤阴性。神经反射：皮肤划纹征阴性，腹壁反射、二头肌、膝腱反射、跟腱反射正常。双侧Babinski征（-），双侧Oppenheim征（-），双侧Goedon征（-），双侧Hoffmann征（-），双侧Kernig征（-），双侧Brudzinski征（-）。 辅助检查：肝CT如上图 化验：肝功酶谱:丙氨酸氨基转移酶 15 U/L、γ-谷氨酰转肽酶 27 U/L、白蛋白 33.8 g/L，凝血五项:凝血酶原时间 11.7 秒、纤维蛋白原凝结时间 10.0 秒，乙肝六项:乙型肝炎病毒表面抗原 阳性(+) 、乙型肝炎病毒核心抗体 阳性(+) ↑，丙型肝炎抗体测定（发光法）:丙肝抗体 0.09 S/CO，甲胎蛋白测定:甲胎蛋白 875.60 ng/mL↑。

诊断 处理

根据患者病史、临床表现及目前化验分析，确定诊断为：1、乙肝肝硬化 失代偿期 静止性（C-P B级）；2、原发性肝癌（介入及射频治疗后）；3、脾功亢进。其主要诊断依据为：1、反复肝区不适10年，加重3天。2、10年来肝区不适症状反复出现，期间多次行射频消融治疗及介入治疗，最后一次治疗为2014年7月。3、化验：肝功酶谱:*丙氨酸氨基转移酶 15 U/L、γ-谷氨酰转肽酶 27 U/L、白蛋白 33.8 g/L，凝血五项:凝血酶原时间 11.7 秒、纤维蛋白原凝结时间 10.0 秒，乙肝六项:乙型肝炎病毒表面抗原 阳性(+) 、乙型肝炎病毒核心抗体 阳性(+) ，丙型肝炎抗体测定（发光法）:丙肝抗体 0.09 S/CO，甲胎蛋白测定:甲胎蛋白 875.60 ng/mL。血细胞分析（五分类）:白细胞计数 2.2 10^9/L、红细胞计数 4.27 10^12/L、血小板计数 98.0 10^9/L、红细胞压积 37.2 %。关于鉴别诊断：患者丙肝抗体阴性，不考虑丙肝肝硬化。其甲胎蛋白875.60 ng/mL，提示存在活性肿瘤，建议影像学检查评判目前情况。治疗上继续目前药物护肝、调节免疫、辅助肿瘤等综合治疗。择期行射频消融治疗原发性肝癌。

随访 讨论

患者术后第五天自觉无明显不适，夜内睡眠良好，食欲良好，尿便无异常。 查体：生命体征平稳，神清语明，查体合作，肝病面容，面色晦暗，巩膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无异常，腹平软，无腹壁静脉曲张及胃肠型，肝脾及胆囊肋下未触及，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动良好，扑翼样震颤阴性。 化验：血细胞分析（五分类）:*白细胞计数 2.5 10^9/L、*红细胞计数 3.74 10^12/L、*血小板计数 85.0 10^9/L↓、血红蛋白 119 g/L，C反应蛋白测定:C反应蛋白 11.80 mg/L，降钙素原检测:降钙素原测定 0.06 ng/ml，甲胎蛋白测定:甲胎蛋白 569.70 ng/mL。甲胎蛋白下降明显。术后5天，恢复良好出院。 众所周知射频消融治疗原发性肝癌技术目前已比较成熟，常规射频消融治疗需经皮超声引导下进行，但超声显影效果不佳的病灶即成为手术难点，该病例于CT下引导，成功克服超声显影瓶颈，大大提高了射频消融准确性和完全性。 该患HCC局部复发血管介入术后，CT提示原治疗病灶边缘碘油沉积明确，无射频消融绝对禁忌症。该患CT下引导行射频消融治疗更应注意严格无菌操作，避免反复穿刺肝内占位，力求完全消融，术后加强护肝治疗，严密观察有无出血等并发症，及时处理，检查肝脏影像学变化。