主诉 病史

患者女、60岁，因“上腹疼痛伴发热3天余”入院。患者于3天前无明显诱因突发上腹持续性剧烈疼痛，疼痛向右肩背部放射，进食后疼痛加重，伴发热（38.2℃），无畏寒寒战，恶心，无呕吐，伴腹胀，无反酸、嗳气，无排陶土样大便或黑、血便，无腹泻。曾到外院查B超提示胆囊结石并胆囊炎，经治疗（具体治疗不详）效果欠佳，为进一步治疗来我院收入我科。既往体检。月经史：14岁 5/28 50岁绝经，绝经后无阴道流血。 入院查体：心肺听诊无明显异常。腹平，未见肠型及胃肠蠕动波，右上腹及剑突下有压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，未及包块，Murphy's sign(+)，肝脾肋下未及，肝区叩痛阳性，移动性浊音（－），肠鸣音减弱，未闻气过水音。 辅助检查：腹部B超（231284）：胆囊炎并胆囊泥沙样结石，肝内胆管结石伴胆管扩张。 白细胞 (WBC) 8.41 ×10^9/L 嗜中性粒细胞比例 (NEUR) 82.00 % 红细胞 (RBC) 3.09 10^12/L 血红蛋白 (HGB) 105.00 g/L 红细胞压积 (HCT) 30.30 % 血小板 (PLT) 38.00 ×10^9/L。肝肾功能提示：白蛋白 (ALB) 32.1 g/L 总胆红素 (TBIL) 53.1 umol/L 直接胆红素 (DBIL) 28.0 umol/L 间接胆红素 (IBIL) 25.1 umol/L 胆碱脂酶 (CHE) 3229 U/L 腺苷脱氨酶 (ADA) 17.7 U/L。 临床诊断：胆石症并感染 临床处理：入院后考虑患者为胆石症并感染，经积极抗感染治疗，患者体温下降，腹部体征好转，择期手术治疗。 个人心得：老年胆石症的手术时机选择直接影响临床治疗效果。择期手术术后并发症发生率和死亡率明显低于急症手术组。急症期手术并发症率高的原因是：(1)急症期手术带有一定盲目性，术前缺乏胆道完整的影像学资料、结石分布范围、胆道狭窄部位不明确，手术方式往往选择不当，只满足于胆道探查取石，遗留胆道狭窄等其他病变；(2)因保守治疗失败而迫行急症手术者，病情严重、时间紧迫、围术期处理不充分，加之患者多伴有血管硬化、胆囊血供差、全身免疫力低下、反应差、临床表现不典型而实际病理变化严重，胆囊穿孔、坏疽发生率高，部分病人合并ACST。此状态的术后并发症和死亡率高。（3）如短期保守治疗不见好转甚至恶化者，应果断及早急症手术，并且要充分认识老年人实际的特点，手术力求快速、简单有效。对于保守治疗后梗阻彻底的治疗手术，应根据病人具体情况而定，在腹痛消失、体温正常、黄疸消退、白细胞计数正常、肝功能恢复到急性期前1个月后是必不可少的。但是，一些病人胆管梗阻不能完全解除，则炎症的恢复需要更长时间，此类患者于急症期病情控制后3个月为宜。