主诉 病史

47岁男性，因“尿黄、消瘦1月”入院 患者于1月前无明显诱因出现尿黄、身目黄染，进行性加重，无明显腹痛、腹胀，无寒颤、发热，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，于当地医院就诊，查MRCP提示胆总管占位，考虑壶腹部肿瘤。为进一步诊治收入我科。起病以来，患者无头晕、头痛，无四肢乏力，无胸闷、心悸，无咳嗽、咳痰，无双下肢浮肿，精神、胃纳、睡眠一般，大小便正常，体重下降约3Kg。

查体 辅查

体格检查：一般情况可，神志清楚。皮肤巩膜轻度黄染，无出血点，无肝掌、蜘蛛痣，无浅表淋巴结中大。心、肺（-）。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，未触及肝脾中大，无压痛、反跳痛，未触及异常包块。腹部叩诊鼓音，Murphy’s 征阴性，移动性浊音阴性，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。 辅助检查：肝总管下端鸟嘴样狭窄，伴肝内外胆管、胰管明显扩张，胆囊增大，胆总管十二指肠壁内段呈明显鸟嘴样狭窄。考虑壶腹部占位，拟壶腹部肿瘤可能。2、肝内胆管、胆总管、胰管扩张。3、胆管炎。

诊断 处理

初步诊断：黄疸查因：壶腹部肿瘤？ 行胰十二指肠联合切除+胆道镜检。术中腹腔无积液，腹膜、盆腔、肝脏、胃周、脾门等处未见转移、种植或明显肿大淋巴结，肝十二指肠韧带、肠系膜根部可见肿大淋巴结，肝脏呈淤胆改变，胆囊中大、张丽高，胆总管增粗，约3cm。胆总管下端明显梗阻，胆道镜探查胆总管下端可见1×0.8cm肿物，质脆，触之易出血，予活检送冰冻，报告：镜下淋巴结2枚，淋巴结内卵巢、腺样分布异型细胞，符合转移性腺癌。考虑壶腹部癌并腹腔淋巴结转移。切开十二指肠侧腹膜，于十二指肠内侧乳头附近扪及花生米大小类圆形质硬肿块，活动度好，无浸润门静脉、肠系膜静脉。十二指肠乳头开口内侧、胆总管下端可见大小约3×2cm肿块，可见深在溃疡，色黄白、质韧。送病理

随访 讨论

术后病理提示胆总管下段肿物，黏膜慢性炎症，局部见少许异型细胞；病变符合腺癌。胰十二指肠+大网膜镜检见肿瘤细胞胞浆透亮或红染，核卵圆形或不规则，空泡样，排列呈不规则巢状浸润性生长。病变符合低分化腺癌。IHC：CK7（+），CK20（-）。