主诉 病史

连续腰麻可以提供良好的分娩镇痛。全脊髓麻醉是其中一个比较罕见的并发症，《Int J Clin Exp Med》在2014年8月刊登了以下一例： 一名29岁的初产妇因临产收入院，诊断为“1.胎膜早破（8H）2.宫内感染？”。该产妇身高1.62m，体重75kg，无困难气道，既往史无特殊。患者要求顺产及分娩镇痛。病人基础血压122/72mmHg，心率90次/分，呼吸19次/分，给予林格500ml静滴。实验室检查未见异常。主麻行CSA：病人右侧卧位，于L3-4旁路入针，于蛛网膜下腔注入 sufentanil 2ug 及 0.5% ropivacaine 2mg后置管，置管长度4cm。5分钟后，病人未诉不适，且镇痛效果理想。然后用生理盐水把ropivacaine 50mg 稀释成50ml，以2ml/h持续泵注。 8h后，患者因分娩不顺及出现可疑胎儿窘迫被迫行紧急剖宫产术。此时患者体温38.5℃，血压110/70mmHg,心率 81次/分，呼吸16次/分。此时为17：45——交接班的时候。夜班医生接班后误以为置的是硬膜外管。由于测试T10平面有针刺感，故该医生在回抽无血液及脑脊液后，30s内注入0.5%ropivacaine 8ml，病人生命体征平稳。当病人改为仰卧位后，予以病人4L/min的面罩吸氧。17:50分，病人开始感到不适，出现呼吸困难和恶心。重测平面在T4水平，血压降至69/40mmHg,心率100次/分，呼吸20次/分，SPO2 100%。立即静注苯肾100ug，万汶500ml快速注入。血压回升至115/80mmHg，心率70次/分。17:52，顺利产出一女婴后（Apgar评分1’-9分，5’-9分，10’-9分），产妇血压降至60/40 mmHg，故以100ug/min的速度静注苯肾，血压维持在90/50mmHg。后通过沟通得知管置于蛛网膜下腔。18:10，病人诉双臂有麻木感，精神淡漠。在保持自主呼吸情况下给予面罩通气，参数为 VT 90ml,f 22/min。针刺感消失平面最高达C2水平。此时病人仍可通过面部表情与医生交流。通过面罩辅助通气，病人SPO2一直维持在95%以上，气道压在15cm以下。此时上级医生在做全麻的准备。 18:20，病人出现寒战。瞳孔大小正常，且对光反射存在。此时潮气量 110ml,呼吸18/分。静推 ramosetron 0.3mg ，tramadol 50mg后，潮气量升至250 ml/min。 18:40，血压128/68mmHg,生命体征恢复平稳。停止苯肾的输注。19：20，手术结束，病人能够自主活动颈部，对答清晰。血压98/58mmHg，心率 104次/分。潮气量恢复至500ml/min,针刺感消失平面降至T2。病人送恢复室，一小时后，阻滞平面降至T10，未诉不适后安返病房。蛛网膜下腔管置管后24h被拔出。病人3天后顺利出院。 讨论：当局麻药以数倍常规剂量注入蛛网膜下腔时，可出现异常广泛阻滞，即“全脊髓麻醉”（TSA），最常见于硬膜外麻醉时不小心穿破硬膜的情况。 高位神经阻滞是麻醉相关的孕妇常见死因。其中，2/3的高位神经阻滞常由硬外麻时意外穿破硬膜所致。 典型的全脊麻表现可在注药后数分钟内出现，包括：血压下降，呼吸暂停，意识丧失及心脏骤停。但有时候表现并不典型且很难识别，上例中的病人在注药后25分钟才出现窒息，且瞳孔并没有扩大。 全脊麻的持续时间及严重程度与局麻药的类型和剂量有关，例如 0.75% bupivacaine 的平均持续时间为1.5~3h。 据文献记载，椎管内麻醉中ropivacaine的ED50为16.7mg，ED95为26.8mg。上例中，该孕妇在初始剂量的基础上多加了 40mg ropivacaine。该累计剂量可能不足以导致瞳孔扩大及意识丧失。 无论产科还是其他科室，持续腰麻（CSA）都是一种很有效的镇痛和麻醉方式。该技术应用于产科已有70多年。可能的并发症包括：腰麻后头痛及神经功能缺损等，但都十分罕见。 上例中，第一个错误在于以为管置于硬膜外腔。我们应该确认置管的地方。尽管CSA对于分娩镇痛和剖宫产均有效，但仍需要仔细的管理；第二个错误在于在注入全量前没有注入试验剂量。试验剂量应小于3-5ml,且如果病人体位改变，则应该重注试验剂量。 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4161603/