主诉 病史

患者，女性，42岁。 因”行为怪异、言语紊乱、疑人害己2月、加重5天”于2012年9月5日入院。2012年7月下旬患者无明显诱因出现精神异常，无故称有人跟踪自己，感到害怕。至8月底，再次出现胡言乱语、行为紊乱，不停地用双手敲打物品，趴在地上，说“有鬼跟着自己，有坏人要图财害命”。 当地医院诊断“分裂样精神病”予抗精神病药治疗，精神症状有所减轻，但仍间断发作，睡眠欠佳。为进一步诊治来门诊，以“精神分裂症”入院。体检及神经系统检查均未发现异常。 精神检查：定向准，接触欠合作，问及幻觉、妄想等时摇头否认，思维略显贫乏，情感反应平淡，面部表情变化少，缺乏眼神接触；伴有行为异常，不时突起大声叫喊、哭闹，呈发作性；意志活动减退，不与他人交流，生活需督促；无自知力。患者侄女有“精神分裂症” 入院当日下午患者突然晕厥，血压50/27mmHg，予静滴多巴胺维持血压至95/55mmHg，急查血纳120mmol/L↓、氯化物91.0mmol/L↓；心电图显示窦性心动过速，心率110次/min；头部CT平扫显示垂体窝内大部呈水样低密度，考虑空泡蝶鞍；头部MRI平扫十增强示部分性空蝶鞍。 激素检查：皮质醇节律：早8时139.52nmol/L，16时113.30nmol/L，晚24时66.05nmol/L↓；ACTH节律：8时14.00ng/L，16时〈5ng/L，24时11.08ng/L；T3: 2.61pmol/L↓，FT 9.11pmol/L↓；超敏TSH4.5mIU/L，TGAb 4.5U/ml，抗-TPOAb 46.4U/ml，FSH 2.62IU/L，LH2.21IU/L↓，雌二醇〈0.04nmol/L↓，垂体泌乳素0.43μg/L↓，睾酮0.1nmol/L↓。 治疗：内分泌科会诊后予氢化可的松、左甲状腺素片治疗。患者在补钠、多巴胺升血压、激素替代等对症支持治疗6天后病情平稳，精神症状缓解，意识清醒，对答配合，对乱语、行为紊乱等症状表示记不清了，未再出现怪异行为。再次追问病史及生育史，育有2女1子，顺产，否认有产后大出血，产后自行哺乳，无闭经。但近年来逐渐出现怕冷，性欲减退，月经量少，不规则。进一步体检发现腋毛、阴毛稀疏。 诊断：综合病史、临床表现及实验室检查结果，修正诊断为：空泡蝶鞍综合征（ESS）所致精神障碍。 9月19日患者精神症状消失出院。以左甲状腺素片及氢化可的松维持治疗，病情稳定。2012年11月下旬患者自行停用激素，导致精神症状复发，表现如前，于2012年12月住我院内分泌科，再予对症支持及激素替代治疗10天后好转出院。 讨 论 近年来研究发现，自身免疫性垂体炎可能是ESS病因之一。ESS发病女性多于男性，其中又以中年肥胖女性、多次妊娠妇女最多见。由ESS引起的精神症状早期主要有精力缺乏、注意涣散、记忆力下降、情绪不稳定；部分患者可能逐渐出现情感淡漠、懒散、迟钝等表现；极少数甚至出现幻觉、妄想等精神病性症状，但以严重精神病性症状为突出表现且以此为主诉就诊者较为罕见。在本例中，头部影像学检查证实患者存在空泡蝶鞍；相关实验室检查结果提示腺垂体功能减退、血钠降低，并有相应临床表现ESS诊断成立。另一方面，患者入院后在未用抗精神病药情况下，予以补钠、升压及激素替代治疗后症状改善明显；自行停药后出现反复，激素、电解质水平与首次入院时相似，因此可确认患者的精神症状是由ESS引起无疑。首次入院当日出现的低血压休克考虑为垂体危象所致，不排除与入院前所使用的药物有关。ESS患者常见的临床症状及体征特异性及定位意义有限，伴有内分泌异常者最初起病也较为隐匿，故容易漏诊、误诊。如本例患者，缺乏典型的临床症状，入院时除家属反映的精神症状外，也无其他躯体方面的主诉，因此在诊断上难度较大，且在当地医院使用抗精神病药后症状缓解，以及精神疾病家族史等信息均对最初的诊断产生了一定的干扰。 （来源网络）