糖尿病别等眼睛出血了，蛋白尿出来了、脚疼了再处理——那就真的晚了

本期导语：

一个28岁的女性，月经不调好几年，看了很多次妇科，用了不少调经的药，一直没见好。最后转到内分泌科才发现——她的脑子里长了一个垂体瘤。病根不在子宫，在脑子。这是内分泌疾病最典型的特点：病因在一个地方，表现却在全身。更麻烦的是，它们往往“没感觉”——血糖高一点没感觉，减重减不下来没感觉，月经不调也习惯了。等有感觉的时候，往往已经晚了。第八期《医见未来》，我们对话复旦大学附属华山医院内分泌科主任医师李益明教授。他用“侦探”比喻自己的职业，用“锈掉的水管”解释为什么糖尿病并发症不好治，也坦诚分享了AI在内分泌领域的作用和应用。

这是一次关于“没感觉”的警示，也是一次关于预防的对话。

主持人蔡丹枫：您做了内分泌医生很多年，内分泌科医生和其他科室更大的区别是什么？

李益明教授：内分泌科医生在思维上可能会更加严谨一点。因为内分泌的操作很少，很多东西都要靠逻辑推理来进行临床判断，然后进行相应的诊治。

主持人蔡丹枫：如果做个比喻，您觉得内分泌科医生像什么？

李益明教授：我觉得更像一个侦探。从临床中很多的线索，来推测这个病人为什么会这样表现，推测出病在哪里。

我现在有个职业习惯——到了地铁上，看到旁边的人偏胖，就会想到他有没有胰岛素抵抗，要不要提醒他减体重；看到对面的人脖子粗，就会想到有没有甲状腺问题，要不要去查一下。其实有点像中医的望闻问切，从外形特征推断可能的健康问题。

内分泌系统跟别的系统不一样。激素是体内非常微小的物质，但它作用在全身。病因可能在这个地方，表现却在全身——就像甲亢，是甲状腺功能异常，但可以导致突眼、变瘦、出汗，全身都有表现。激素的作用有点像“四两拨千斤”。所以在临床中，我们内分泌疾病有时候更看重的是全身，而不是单单一个地方。

主持人蔡丹枫：内分泌疾病的诊断往往更加隐秘，不是一下子就能诊断出来的？

李益明教授： 是的。就像我昨天去讲课提到的一个病例——一个28岁的女性，一直月经不调，很常见，自己也没太注意。看了很多次妇科，也就是给点药调一调月经。没想到几年后，最后在我们这里确诊——她得的是垂体瘤，一个不小的肿瘤，分泌的激素导致月经不调。

假如她能够早点找到一个内分泌科医生仔细问一下，这个肿瘤就不会长这么大，能够比较早地发现。早诊断早治疗，结果会更好。但现在的问题是，我们常规的体检里不大会去查激素，查的是血常规、肝肾功能这些常见指标。所以内分泌疾病往往容易诊断延迟，耽误病情。

主持人蔡丹枫：有的患者觉得血糖高一点没什么大不了，您想对他们说什么？

李益明教授： 随着生活方式的改变，食物越来越丰富、人口老龄化，这两个因素导致糖尿病患病率大幅增加。40年前，全国调查显示成人糖尿病患病率只有0.64%——100个人里不到1个。现在我上课会问学生：家里三代以内没有糖尿病的，举个手？大概不到十分之一。现在成人患病率到了12%，从0.64%到12%，增加了18倍。

糖尿病诊断很简单——空腹血糖大于7毫摩尔/升，或者餐后血糖超过11.1毫摩尔/升，就可以诊断。但问题是，单纯的血糖高低，病人是没感觉的，特别是高那么一点点的时候。

危害在哪里？时间长了，会导致并发症，这些并发症会严重影响你的生活质量，影响你的寿命。

现在导致失明的主要原因，已经从白内障、青光眼变成了糖尿病视网膜病变；以前需要血透的最主要原因是肾炎所致肾功能衰竭，现在变成了糖尿病肾病所致；糖尿病神经病变表现为脚麻木、疼痛，严重影响生活质量，而糖尿病足现在已经是下肢截肢的最主要原因；糖尿病患者的心梗、中风的发生率比非糖尿病人群高2到4倍。

所以我们治疗糖尿病，不是为了让血糖数字好看，而是为了防止这些并发症，改善病人的最终结局。对糖尿病一定不能掉以轻心——它不是一个“小毛病”，是一个非常危险的重大疾病。

主持人蔡丹枫：有的人认为糖尿病是“富贵病”，自律一点就会好，就不会得，是这样吗？

李益明教授： 糖尿病个体差异很大，血糖升高的原因主要有两种。

第一种是胰岛素缺乏——体内降糖的激素只有胰岛素，当胰岛素不够的时候，血糖就高了。多见于老年人，胰腺功能下降。这种情况叫“胰岛素绝对缺乏”，就像你赚得少，再省也省不下来，没什么好办法，只能用药刺激分泌或补充胰岛素。

第二种是胰岛素抵抗——多见于肥胖的人。你去测他的胰岛素，比正常人还高。但为什么血糖还高？因为肥胖导致胰岛素抵抗，身体对胰岛素不敏感了，需求量增加了，当满足不了这个需求时，血糖就高了。这种情况叫“相对缺乏”，就像你花得多，节省一点不就够了吗？对于第二种，通过饮食控制、减体重，抵抗减轻了，体内的胰岛素就够用了。这一类病人，糖尿病是可以“逆转”、可以“缓解”的。

主持人蔡丹枫：那么儿童糖尿病呢？

李益明教授： 儿童糖尿病比较特殊。一种是免疫系统异常导致的1型糖尿病——免疫系统把自身的胰腺破坏掉，在儿童里比较多见，必须终身用胰岛素。

但另一种是，现在儿童小胖子越来越多，2型糖尿病（胰岛素抵抗型）在儿童中也出现了。这类孩子，只要把体重减下来，血糖就好了，不一定非要用药。

主持人蔡丹枫：有没有患者看病很多年，最后发现兜兜转转是内分泌的疾病？

李益明教授： 有的。除了前面说的月经不好的病人，还有一个病叫皮质醇增多症，也叫“库欣病”——垂体长了一个瘤子，分泌一种激素叫促肾上腺皮质激素（ACTH），刺激肾上腺分泌皮质醇。皮质醇就是我们平常说的“激素”，吃了以后脸会变大、人会变胖。

这个病非常隐秘。有些人就是减重减不下来，女性还长了小胡子，但大家不认识这个病。兜兜转转到了有经验的内分泌科医生这里，一看——“你这个不就是皮质醇增多症吗？”一测皮质醇，一查磁共振，发现垂体上有个瘤子。切掉以后，体重下来了，多毛也好了，月经也正常了。

这就是典型的内分泌疾病——隐蔽发病、缓慢进展，但确诊后治疗效果立竿见影。我们内分泌疾病的诊断是三个原则：功能诊断，查有没有激素水平异常；定位诊断，查病变在什么部位；病因诊断，查这个病变是良性还是恶性。

主持人蔡丹枫：家长们很关心孩子的生长激素，怎么去跟踪？

李益明教授： 孩子的身高跟父母的身高相关，我们叫“遗传身高”——爸爸加妈妈的平均身高，女孩子减5厘米，男孩子加5厘米。如果父母很矮，想让孩子长高一点，确实有生长激素可以用，但一定要在医生指导下，打多了会有不利影响。

更重要的一个问题是性早熟。正常人性发育一般在十三四岁。现在很多食物里的激素，会导致孩子过早发育——女孩十二岁、男孩十三岁就开始发育了，就要当心了。因为一旦性发育启动，骨骺就会闭合，孩子就不能再长了——就像树没有芽，树干只能长粗，不能长高。如果发现性早熟，一方面要抑制性发育，另一方面同时打生长激素快速长高，达到预期高度后再停掉、放开发育。

【提示：本内容仅做科普讨论，不构成任何诊疗建议，请家长们务必在医生指导下进行。】

家长如果发现孩子出现发育的早期信号——男孩长小胡子、外生殖器变大，女孩乳房开始发育、说胸部痛——就该警惕了。如果这时候身高还很矮，一定要找医生干预。过去说“二十三蹿一蹿”，在营养充足的今天已经不适用了——以前是营养匮乏的年代才会那样。

主持人蔡丹枫：华山医院是最早建立MDT的医院之一，MDT对患者有什么价值？

李益明教授：内分泌疾病的诊断大部分靠内分泌科医生可以解决，但治疗上可以有药物、放疗、手术等多种选择。对某个具体病人，哪个方案更佳？这就需要多学科一起讨论。

以华山最有名的垂体MDT为例——我们有内分泌科医生、放射科医生（看肿瘤多大、长在哪里）、神经外科医生（要不要手术）、放疗医生（能不能用伽玛刀）。我们华山医院鞍区疾病的多学科联合MDT团队称为“金垂体”团队，这个“金”不是指多金，而是我们追求“金质”的质量、“金质”的服务，现在在国内是第一块牌子。

还有糖尿病足MDT——内分泌科控制血糖，感染科控制感染，骨科决定要不要截肢，血管外科考虑要不要打通血管。糖尿病病人血管容易闭塞，没有营养伤口长不好。这些MDT让病人“一站式”解决问题。以前的模式是病人在各个科室之间流转，现在是所有科室为一个病人一起服务。

主持人蔡丹枫：患者在使用AI时，您建议要注意什么？

李益明教授：第一，一定要把它定位为“参考”——就像查字典一样，是帮助理解的工具。医生给的方案可能跟AI查出来的一样，那你了解“原来是这么回事”；也可能不完全相同，那你要相信有经验的医生考虑得更全面。

举个例子——同样是餐后血糖高，用拜唐苹可以减少碳水吸收，但这药有一个特点：碳水进入大肠后被分解，排气会增多。如果你是一个经常在外面跟人打交道的人，医生就会考虑到这个因素，给你换一组药。书上不会写这些，但经验丰富的医生会。

【提示：讨论内容仅做分享，确诊患者请务必遵医嘱规范用药】

所以这就是为什么目前AI是参考——它不犯原则性错误，但个体化的决策，还是要靠医生。

主持人蔡丹枫：能请您给大家分享分享，如何预防内分泌疾病吗？

李益明教授：一分的预防胜过十分的治疗。

有些东西没办法预防——比如衰老，五十多岁激素水平下降，这是客观规律。但我们能做的是：对于代谢性疾病——年轻人肥胖、有胰岛素抵抗，这是糖尿病的高危人群，要提醒他们减重、改善胰岛素抵抗，糖尿病就不来了。

对于已经是糖尿病的人——“治未病”就是预防并发症。控制好血糖，并发症就出现得晚、概率低。没有降不下来的血糖，再高都能降下来。但所有的并发症都治不好——已经锈掉的水管，要修复如新是做不到的。你要做的是在它还没锈的时候涂上防锈层。别等眼睛出血了、蛋白尿出来了、脚疼了再处理，那就晚了。

主持人蔡丹枫：如果在MDT过程中有AI加持，您觉得价值大吗？

李益明教授：我觉得AI是一个趋势。就像30年前开始用计算机，极大减轻了工作量。内科医生靠的是思维，AI实际上就是人工的思维。如果通过顶级专家的训练、反复模拟、改进，将来首先被替代的就是这些“用脑”的专业，包括内科。

比如影像学，AI看片子可以非常准确；比如糖尿病血糖管理，把数据喂给系统，能给出建议——什么时候血糖高、该选什么药，这可以明显减轻一线医生的负担。

主持人蔡丹枫：您觉得目前的AI能达到什么水平？

李益明教授：在内分泌领域，我觉得现在的AI水平，能达到低年资主治医生的水平。我完全相信，再过10年，甚至可能不用10年，因为技术进展实在太快了，能达到非常高年资专家的水平。

主持人蔡丹枫：您身边的同事害怕被AI取代吗？

李益明教授：这不是怕不怕的问题，是科学发展的自然趋势。有了汽车，挑夫自然就不需要了；有了电梯，爬楼梯的人就少了。我们不能抵触科技发展，而是要想怎么利用好这个工具。

就像无人驾驶——你可以把车完全交给它，但你在旁边睡觉，敢不敢？AI也是一样。它可以帮助做诊断、提供方案，但最后的审核把关，特别是医疗中的“个体化”原则，还是需要医生来落实。正确的态度是：积极拥抱，积极应用，根本不需要怕。