主诉 病史

主诉：患者男性，29岁，主因“发热恶寒、头痛3周，双下肢乏力5天”入院。 现病史：缘患者于3周前开始出现发热、恶寒，发热以夜间明显，体温最高达40.7度，伴持续性全头痛、颈项强痛，无呕吐，偶有头晕及视物模糊，双下肢麻木，全身肌肉酸痛，咳嗽少痰，腹部隐痛，间中腹泻，无言语不利，无肢体乏力及抽搐，无恶心呕吐，未予重视，自行于附近诊所就诊，具体诊疗不祥，经治疗后症状无明显缓解，遂于10月31日于我院急诊就诊，测体温39.2度，查脑膜刺激征（+），查血常规：NEU%：79%，建议患者住院进一步诊疗，患者拒绝，对症处理后出观。后患者仍反复发热、头痛，并自觉双下肢乏力，尚可行走，于11月4日再次于我院就诊，查胸片未见明显异常。尿常规：白细胞：+，红细胞+，蛋白质：+。血常规：NEU%：81%。超敏C反应蛋白：46.3mg/L。予以退热处理后出观。出院后患者双下肢乏力进行性加重，至12月6日患者双下肢乏力不能抬离床面，并出现脐部以下麻木不适，自觉言语思维有中断现象，二便失禁，呼120接回我院。急查腹部CT：小肠散在肠气，乙状结肠、直肠未充盈，余大肠积气，未见明确气腹、阑尾炎片象；膀胱充盈、形态饱满，注意尿潴留；肠系膜淋巴结钙化；双肺下叶少许炎症。头颅MR+MRA：左侧颞叶（侧脑室旁）白质点状异常信号，考虑脑梗塞与胶质增生相鉴别；右侧侧脑室颞角较对侧扩张；幕上侧脑室病变，未除外轻度脑积水。予以留置导尿、抗感染及对症处理后，为进一步诊断治疗，收入我科。发病以来明显消瘦，未称体重。 入院症见：神清，精神疲倦，反应稍迟钝，发热，言语流利，对答合理，视物重影，间有耳鸣，持续性全头胀痛，颈项少许僵痛，周身酸痛，右上肢乏力，双下肢乏力，脐部以下麻木，中腹部隐痛不适，留置尿管，大便2日未解。 既往史：既往体健，否认特殊病史。 个人史：无特殊。

查体 辅查

查体：心肺腹（－）。视物重影，右眼外展不到位，T8以下痛、触觉减退，右上肢肌力4级，双下肢肌力0－1级，双下肢肌张力降低，双下肢腱反射消失，腹壁反射消失，颈抵抗约3横指，克氏征（+）。 辅助检查：血常规、肝肾功能及心电图、腹部B超检查未见异常。胸部CT+增强：左肺上叶下舌段慢性炎症；双侧少量胸腔积液，双肺下叶含气不全。头颅+胸椎+腰椎MR平扫+增强：双侧额顶颞枕叶脑沟、双侧侧脑室室管膜、双侧小脑半球软脑膜、脑干软脑膜、颈胸腰段脊髓软脑膜、马尾异常强化影，结合临床考虑炎症性病变；左侧颞叶、左侧丘脑、左侧内囊后肢异常弥散，提示急性脑梗塞灶与感染灶相鉴别，建议复查；脑室系统改变，考虑脑积水；T7/8椎间盘变性，邻近椎体许莫氏结节形成；胸腰椎骨质信号未见异常；骶管囊肿。心脏彩超：EF：64%，主动脉瓣少量返流，左室顺应性减退，少量心包积液。

诊断 处理

入院诊断：中枢神经系统感染（结核性脑膜炎可能性大）。 诊疗经过：入院后即行腰椎穿刺术，查脑脊液压力：265mmH2O，颜色黄，压颈试验通畅。脑脊液常规：潘氏蛋白：3+，白细胞：405*10E6/L，中性粒细胞：6%，淋巴细胞：94%。脑脊液生化：葡萄糖：1.18mmol/L，氯离子：100.3mmol/L，蛋白：41353mg/L。考虑为结核性脑膜炎，予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、莫西沙星抗结核，予地塞米松减轻炎症反应，并予护胃、护肝及补钙、静脉营养支持处理。并请胸科医院会诊，后加用乙胺丁醇口服。并行鞘内注射地米。

随访 讨论

随访：经治疗后患者症状一度有所好转，双下肢肌力可达3级，右上肢肌力4级。治疗半个月时，患者双下肢乏力再度加重。脑脊液蛋白一度降至29902mg/L，后又再次升高至41410mg/L，因患者为外地病人，要求出院回本地治疗，予签字出院。 讨论：患者青年男性，急性起病，明显潮热、盗汗及消瘦、脑膜刺激征明显，脑脊液检查符合结核性脑膜炎的特征，予抗结核治疗，为什么起初有效，后又出现反复？难道是合并真菌感染？希望各位老师能给答疑解惑。