Prat 1 十天前，患者李某因为急性腹痛到急诊科就诊，急查腹部立位平片、淀粉酶和腹部B超都没有发现问题，留院观察后第二天清早，医生又开了胃镜检查单让病人到内镜中心做胃镜，结果胃镜检查同样没问题，于是就打发病人回去了。 不曾想到了晚上，患者腹痛加剧，于是被收住院，那天我值班，一摸患者的腹部，典型的板状腹，在临床上，板状腹提示着消化道穿孔，但是腹部立位平片没有异常。 我困惑地皱起眉头，立刻为患者安排了腹部CT。 通过CT扫描，发现患者的中段回肠有一高密度影，考虑消化道异物，异物已经穿透肠壁，肠道内容物外渗，形成了包裹性炎症。 仔细询问患者病史，得知有长期生吃红枣的习惯，立刻转去普外科，紧急剖腹手术，发现为枣核穿孔，无奈，发现时间太晚，手术创伤很大，再加上患者基础疾病多，术后躺在ICU，现在生死未卜。 事后，我一直在反思，在临床上，腹部立位平片诊断消化道穿孔的条件是膈下游离气体，但是如果膈下没有发现游离气体，就一定能排除消化道穿孔吗，一些微小穿孔或迟发型穿孔，腹部立位平片很可能就无法发现。 然而，医生的判断，仅仅只是依靠影像学吗？ 假如医生能够更仔细地询问病史，耐心地进行体格检查，也许，能够尽早发现。 但是医学，又怎能用假如两字敷衍？ Part 2 三天前，凌晨两点患者老张被推进消化内科病房，护士还在为老张测血压的时候，老张忽然大喊了一声：“快扶我上厕所！” 大家都还没反应过来，哗啦，老张就在病床上排了大便。 一股刺鼻的血腥味，即便戴着厚厚的一层口罩，但剧烈的味道还是让我神经紧绷。 老张排出来的全是血便，鲜血渗湿了他的裤子，也染红了床单。 做消化科医生，即便每天都和消化道出血的病人打交道，但是每面对一个病人，都是揪着一颗心，消化道出血在临床上是一种急症，病情凶险，工作这么多年，我曾亲眼目睹过有病人因为失血过多而死亡。 回到老张身上，因为出血，他面色苍白，四肢冰冷，人也比较躁动，这都是血容量不足的表现。作为接诊医生，我必须要尽快做出判断。 患者有肝硬化吗？现在最需要排除的就是肝硬化导致的食管胃底静脉曲张破裂出血，因为这种出血在所有的消化道出血里，最为凶险，治疗也最为棘手，而且出血死亡率很高。 但患者家属否认了患者有病毒性肝炎病史，也从不饮酒，就在半年前，还做过腹部体检，当时腹部B超并没有发现肝脏有病变。 即便食管胃底静脉曲张破裂出血的可能性不大，但还是无法如释重负。 Part 3 立刻申请输血，积极扩容，向上级医师汇报，忙完的时候，已一个小时过去了，通过输血补液，患者的血压从最低的70/45mmHg，上升到100/60mmHg，期间患者也没有再便血。 本以为血应该能够止住，患者的生命体征平稳，如果情况顺利的话，明天就可以完善胃镜检查，明确消化道出血的病因。 和我一组的上级医生是老陈，老陈查看了病人后提出了三点：“第一，患者是便血，家人说这种情况已经有三天了，开始是黑便，后来越来越厉害，现在完全是血便，而且发病到现在，没有出现呕血情况，所以我分析出血部位可能在十二指肠以下，右半结肠以上的可能性比较大，第二，要密切观察患者的相关情况，有必要的话随时行急诊胃肠镜，第三，请外科的兄弟帮忙来看看。” 老陈的话刚说完，突然护士又来报告：“快去看看，那病人又便血了。” 不看不知道，一看吓一跳，这次便血情况更为严重，通过估算便盆中的血便量，足足有五百毫升，刚输的三个单位红细胞，算是又全部排出来了，好在患者虽然再次出血，但生命体征还算平稳。 “立刻请普外科急会诊！”老陈命令。 Part 4 普外科的孙主任在两分钟的时间内就赶到了病房，但患者病情不容乐观，身为医务工作者，哪个都很着急。 孙主任查看了病人以后，建议先完善急诊胃肠镜检查。 理由是，患者出血部位不清楚，从胃到结肠都有可能，这其中小肠有4-6米，大肠有1.5米，如果定位不准确，对于外科医生来说，手术是一个巨大的难题，而且对患者造成的伤害也非常大，毕竟手术也是一次大的创伤，所以有把握是最好。 老陈也同意孙主任的看法，患者虽然出血量大，多次查血红蛋白，最低的一次只有40g/L，在临床上属于重度贫血，但好在患者神志清楚，经过积极抢救后生命体征已比较平稳，现在做胃肠镜还有机会。这个时候，有几个医生在，不至于手忙脚乱，应对也能沉着冷静。 但心里还是忐忑不安。 患者老张刚满五十岁，家属非常担心他的病情，而且闻讯赶来的家属越来越多。 老张的病情凶险，随时可能出现心跳骤停，血流而尽的情况我见过，特别是出血量大的时候，甚至连输血都无法挽救。 凌晨三点半，老陈亲自为患者进行了急诊胃肠镜的检查，结果显示，食管，胃，十二指肠没有问题，最棘手的是大肠，到处是血，老陈反复冲洗吸引，他累的满头大汗，压力可想而知，不过大肠里也没有活动性出血点，判断出血部位来自小肠！ 孙主任这时一拍板：“立刻急诊剖腹手术！” 入院两个小时不到，患者已经连续三次出血，消化内科，普外科，手术室，输血科，中心血站，全部开放绿色通道，生命的接力马不停蹄。 推到手术室的时候，患者第四次便血，这次便血又有足足三百毫升，患者神志已经丧失，人呈昏迷状态，血压也下降到70/50mmHg。 老陈也跟着上了手术台，术中他还要帮忙定位。 Part 5 无影灯下，手术紧张地进行着，但小肠的出血部位非常难找，4-6米，这给医务人员出了一个巨大的难题，每年普外科在开腹过程中都有找不到出血部位的情况，有的甚至需要第二次，第三次开腹，但对于老张来说，是生是死，这一次足以决定。 一分钟……两分钟…… 心电监护仪一直发出刺耳的报警声，宝贵的血液源源不断地输入老张体内，每个人都揪着一颗心，这一刻，家属和医务工作者完全站到了一起。 每一秒都如同一年一样漫长。 没有找到出血部位，医生们心急如焚，直到老陈眼睛一亮，他喊了出来，是这里。 那是空肠回肠交界的一个地方，一处血管畸形，稍微碰一下，就看到鲜血如决堤泛滥的洪水一样喷出来…… 找到出血部位，手术成功止血。 10个小时后，我在重症监护室见到了老张，经过整整10小时的抢救，老张已经转危为安，现在，他的意识恢复，生命体征平稳，即便我戴着厚厚的口罩，穿着隔离衣，但老张还是一眼就认出了我，他用尽浑身的力气，一直在说着：“谢谢谢谢……” 结语 假如生命只有10小时，但是没有假如，在生命面前，不允许任何假设，只有绝对的尊重和努力。我们在临床工作中，不可能一帆风顺，经验的积累，不是一步通天，有时需要靠泪水与坎坷，但身为医生，遇事三思，千万不能假如，医学不允许假如敷衍，我们必须要像福尔摩斯一样，剥茧抽丝，找出蛛丝马迹，这需要极强的责任心，医生，只有更加努力，才能无愧我心，也才能对得起病人的生死相托。 来源：医客 作者：张雨雨