华法林作为临床常用口服抗凝药物，在很多心血管疾病的治疗中都能见到它的身影。 但抗凝治疗其实是一把双刃剑，用好了，可以有效地防止血栓形成，用得不好，可引发致命性的出血。 所以，有人用「钢丝上的舞蹈」来形容华法林的应用和监测，下面就请听我们一一道来。 作用机制 华法林通过抑制肝脏环氧化还原酶，使无活性的氧化型维生素K（VK）无法还原为有活性的还原型VK，阻止VK的循环应用，干扰VK依赖性凝血因子II、VII、IX、X的羧化，使这些凝血因子无法活化，仅停留在前体阶段，而达到抗凝的目的。 华法林通过抑制凝血因子的活化抑制新的血栓形成，限制血栓的扩大和延展，抑制在血栓的基础上形成新的血栓，抑制血栓脱落和栓塞的发生，有利于机体纤溶系统清除已经形成的血栓。 适应证 1．人工心脏瓣膜置换术； 2．心房颤动； 3. 能防止血栓的形成及发展，用于治疗血栓栓塞性疾病； 4. 冠心病（缺血性冠脉事件的初级、预防急性心肌梗死）； 5. 特殊情况的抗凝治疗：（1）围手术期抗凝 ，（2）妊娠期间抗凝。 禁忌证 下列情况暂不宜应用华法林治疗： 围手术期或外伤、明显肝肾功能损害、中重度高血压（血压≥ 160/100  mmHg）、凝血功能障碍伴有出血倾向、活动性消化性溃疡、妊娠、其他出血性疾病。 华法林剂量和监测 华法林的有效性和安全性同其抗凝效应密切相关，而剂量-效应关系在不同个体有很大差异，因此必须密切监测用药剂量防止过量或剂量不足。 1. 剂量 治疗期间应严密观察病情，并依据凝血酶原时间INR值调整用量。使国际标准比值（INR）控制在 2.0-3.0 左右。 首次给药后，根据给予的药物剂量，2-7 天出现抗凝作用。 如果要获得快速作用，应该在口服华法林的同时给予肝素至少 48-72 h 。 一般没有必要给予华法林的负荷剂量，理论上，开始治疗即给予 5 mg/d维持量，可在 4 到 5 天后使 INR 大于等于 2.0。一旦INR在治疗范围内2天即可停用肝素。 如果不是急于抗凝（如慢性房颤）治疗可在院外给予华法林 4-5 mg/d开始，通常 6 天内即可产生满意的抗凝效果。 对于华法林敏感的患者，包括老年人和具有出血危险的患者，开始剂量应该小于 4-5 mg/d。 2. 监测 1) 华法林的安全性和有效性监测应用INR（国际标准化比值）[病人P 值（积）/正常PT均值（积）] ISI，INR需保持在 2.0-3.0 之间。 2) 治疗开始后，INR 需要经常被监测直到出现稳定的剂量效应曲线，此后，INR 监测的频数可以减低。 3) 在INR达到治疗范围 2 天内，应该每天监测 INR，然后每周监测 2-3 次持续 1-2 周。如果结果稳定可再减少监测次数。INR值持续稳定，监测次数可减少到 2 周 1 次-4 周 1 次。 4) 如果需要调节剂量时，仍需重新密切监测INR。 5) 长期接受华法林治疗的患者由于饮食变化，合并用药，治疗依从性差或酗酒，华法林剂量效应可呈现意外波动，应根据实际情况决定监测频率。 3. 调整剂量 1) 治疗过程中剂量调整应谨慎，频繁调整剂量会使INR波动。 2) 如果INR连续测得结果位于目标范围之外再开始调整剂量，一次升高或降低可以不急于改变剂量而寻找原因。 3) 华法林剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量，比调整每日的剂量更为精确。 4) INR如超过目标范围，可升高或降低原剂量的 5%-20%，调整剂量后注意加强监测。 4. INR 异常的处理 1) 当INR超出治疗范围但是小于 5，患者没有出现临床重要部位出血或进行手术而需要快速逆转 INR 时，华法林可以减量，或者停用。在INR接近期望范围时再以较小的剂量重新给予。   2) 如果 INR 在 5 到 9 之间，患者没有出血，也没有导致出血的危险因素，可以停用华法林 1-2 天，当 INR 降至治疗范围时再以较小的剂量重新给予。 对于出血危险性较高的患者给予口服维生素 K1（1-2.5 mg）并停用华法林。 3) 急诊手术或者拔牙需要快速逆转INR并期望INR在 24 小时内下降时，可以给予口服维生素K 12-5 mg，如果 INR 在 24 小时后仍然较高，可额外再给 1-2 mg维生素 K1。 4) 如果 INR 大于 9，但是不伴有临床重要部位出血，应该给予口服维生素K1 3-5 mg并期望 INR 在 24-48 小时内下降，密切监测 INR 如果有必要可重复给予口服维生素K1。 5) 如果因为严重的出血或华法林过量（INR＞ 20）而需要快速逆转抗凝，应该静脉缓慢注射 10 mg维生素K1，并依据情况紧急程度补充新鲜血浆或凝血酶原复合浓缩剂。必要时可每 12 小时给一次额外剂量的维生素K1。 6)如果发生威胁生命的出血或者华法林严重过量，凝血酶原复合浓缩剂替代治疗是必要的，静脉缓慢注射 10 mg维生素K1 作补充治疗，根据 INR 可重复使用。 给予大剂量的维生素K1 后如果要重新应用华法林，应该给予肝素直到维生素K1 的作用被反转而且患者恢复华法林敏感性。 5. 出血的处理 1) 较轻出血：如牙龈出血、皮肤淤点 可根据化验结果减少华法林用量1/4-1/8。 2) 明显出血：如鼻衄、血尿可停用华法林 1-2 天。 3) 严重出血：如咯血、呕血、颅内出血、眼底出血，必须停药并立即静注维生素K1，待出血停止后观察，在选择时机重新抗凝。 4) 危重病例应使用新鲜冰冻血浆或凝血因子浓缩剂，以补充凝血因子。