肝细胞癌（HCC）是最常见的原发性肝癌，严重危害人类健康。原发性肝癌的致病因素主要有肝炎病毒（HBV、HCV）的慢性感染、黄曲霉毒素暴露、嗜酒等，在我国是以乙型肝炎病毒为主。除了肿瘤的恶性特征外，肝癌由于起病隐匿，发现时患者往往已失去治疗机会，也是导致肝癌患者生存率差的重要因素。因此，如何早期发现肝癌一直是医学界所面临的重要挑战。 近年来，虽然基于影像学的肝癌诊断有了长足发展，但因其费用昂贵，基于血清学检测的早期肝癌筛查研究并未停歇。目前国际上应用较为广泛的肝癌三联检：甲胎蛋白（AFP）、甲胎蛋白异质体比率（AFP-L3%）、异常凝血酶原（DCP，或PIVKA-Ⅱ）等相继被应用于肝癌的筛查与临床辅助诊断。在日本，肝癌三联检在上个世纪 90 年代就应用于临床，2005 年美国 FDA 也批准肝癌三联检的使用。现在日本和韩国均将肝癌三联检列为保险适用项目。本文将对我国肝癌诊断和筛查的一些血清学指标的应用情况做一简要介绍。 甲胎蛋白（AFP） 自上世纪 70 年代发现 AFP 在原发性肝癌患者中升高以来，AFP 一直被作为原发性肝癌的血清学诊断指标。但该指标在早期肝癌筛查应用中存在一定的缺陷，例如 AFP 诊断肝细胞癌的敏感性偏低，只有 39%-64%。一些慢性肝炎、肝硬化等良性肝病患者中 AFP 均会有不同程度的升高。由于 AFP 在肝癌的筛查和诊断中存在灵敏度和特异度低的问题，近年来欧洲肝脏研究学会和美国肝病研究学会在其更新的诊疗指南中不再将 AFP 作为肝癌的筛查与诊断标准。但欧美国家的肝癌病因以 HCV 感染、酒精性和代谢性因素为主，而我国的 HCC 多与慢性 HBV 感染有关。研究发现，AFP 在 HBV 感染相关肝癌中仍然具有较好的诊断价值。 甲胎蛋白异质体比率（AFP-L3%） 临床检测的 AFP 实际上是总 AFP 蛋白，包括了 AFP-L1、AFP-L2、AFP-L3。AFP-L1 来源于良性肝病细胞；AFP-L2 来源于孕妇；AFP-L3 来源于癌变肝细胞。其中只有 AFP-L3 与肝癌的发生直接相关，对肝癌具有极高的特异性。临床上将 AFP-L3 占总 AFP 的比率，称为甲胎蛋白异质体比率（AFP-L3%）。 在影像学检查发现肝癌特征性占位性病变前数月乃至数年，AFP-L3% 就可能随肝细胞癌变而在血中升高。2005 年美国 FDA 批准监测 AFP-L3% 应用于肝癌的预警和预后，并把 10% 定为阳性。相对于 AFP，AFP-L3% 重要的优势在于特异性极高，平均特异性高达 95%，这对于良恶性肝病的鉴别诊断具有重要价值。 同时研究发现 AFP-L3% 升高较影像学检查阳性早出现 3～28 个月，AFP-L3% 阳性预测肝癌发生的正确率为 94%。可见，在影像学检查尚未发现肝癌特征性占位性病变时，对 AFP 低浓度阳性病例进行 AFP-L3% 检测可以早期预警肝癌发生。AFP-L3% 含量与门脉侵犯有关，与肝癌恶性特征有关，特别是门脉侵犯和肿瘤分化程度。另外，AFP-L3% 的含量与肝癌的预后相关。肝癌根治性切除后，一般在 2 个月内 AFP 转阴，AFP-L3% 也随之消失。如果经一段时间后 AFP 虽明显下降但未转阴，而 AFP-L3% 变化不明显，则提示手术不彻底，可能还存在切缘残瘤、血管癌栓、卫星结节或肝外转移等。 异常凝血酶原（DCP/PIVKA-Ⅱ） DCP 是一种维生素K缺乏诱导蛋白，其 γ-羧基谷氨酸结构中 1 个或多个谷氨酸残基不完全羧化为 γ-羧基谷氨酸，导致其失去正常凝血功能。1984 年Liebman等首次提出 DCP 水平在肝癌患者中升高。近年来，大量临床研究表明 DCP 有较好的敏感度和特异度，因此 DCP 逐渐地作为肝癌筛查和诊断的指标用于临床诊断。 Kim 等的研究发现，肿瘤直径 ≥5cm 的患者，血清 DCP 浓度显著升高，且 DCP 浓度与肿瘤 TNM 分期呈正相关性。笔者也发现，在 HBV 感染相关 HCC 患者中，高浓度的 DCP 与肿瘤直径呈现出明显的相关性。Li 等对 49 篇 AFP 及 DCP 诊断 HCC 的研究进行 Meta 分析，结果同样显示 DCP 诊断 HCC 的敏感度和特异度均优于 AFP。由于 AFP 受多种因素调控，约 1/3 的 HCC 患者的血清 AFP 水平正常。而对于这些患者，DCP 诊断肝癌的曲线下面积达到了 0.834（95%CI：0.779～0.891），灵敏度为 63.2%，特异度达 90.7%，提示 DCP 对 AFP 阴性的 HCC 患者的早期筛查有一定的作用。 肝癌三联检诊断肝癌的价值 早期肝癌的诊断一直是充满挑战性的课题。目前国际上，肝癌三联检是早期诊断肝癌常用的血清标志物组合。多项研究显示，AFP、AFP-L3% 及 DCP 联合检测可大幅度提升肝癌的检出率。CarrBI 等研究显示 DCP/AFP/AFP-L3% 联合诊断肝癌的敏感性为 85.9%；卓传尚等研究显示 AFP-L3%+DCP 串联方式联合检测将准确度提高到 84.88％；童林等研究显示 DCP/AFP/AFP-L3% 联合诊断可将诊断 HCC 的敏感性和特异性分别提高到 88.3% 和 98.9%；孙雯等研究显示 DCP/AFP/AFP-L3% 组合的灵敏度可达 94.57%。总之，肝癌三联检能将肝癌的检出率提高到 86%~94%，基本上可满足肝癌诊断的需要。在肝癌的预后评估方面，AFP、AFP-L3% 和 DCP 阳性个数越多，患者术后生存率越低，复发率越高；三个标志物均升高与肿瘤的侵袭性相关，三种标记物联合检测能更好的评估患者预后。 在国内外HCC相关指南中对肝癌三联检的推荐 目前，中国和国外的指南已把 AFP、AFP-L3%、DCP 列为肝癌检测极其重要的指标。《亚太肝病学会》、《日本肝病学会》均已将 AFP、AFP-L3%、DCP 写入指南中，推荐用于高危人群的筛查、肝癌的辅助诊断、监测治疗效果、作为预后和复发的预测工具。根据日本 HCC 临床实践指南的推荐，对于慢性 HBV、HCV 感染或肝硬化患者等 HCC 高风险人群，建议应用肝脏超声检查、AFP、AFP-L3% 和 DCP 水平检测进行 HCC 的监测，每 6 个月复查一次；对于 HBV 或 HCV 肝硬化患者等极高风险人群，则应将间隔缩短为每 3～4 个月。中国最新《慢性乙肝防治指南》2015 年版和《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》中，推荐使用 AFP、AFP-L3%、DCP 作为诊断 HCC 的重要指标，可与 AFP 互为补充提高 HCC 的早期诊断率。Parameter、APASL 和 JSH 等权威指南及共识都推荐 AFP-L3%、DCP 作为 HCC 筛查及诊断特异性血清标志物，其未来的临床应用前景非常广阔。 总之，在现阶段我国的原发性肝癌仍以慢性 HBV 感染为主要致病因素的情况下，AFP 在肝癌的诊断和预后评估上仍有较好的应用价值，AFP-L3% 和 DCP 作为肝癌诊断经典的血清学指标，与 AFP 具有互补关系。AFP-L3% 极高的特异性，可以明显改善良恶性肝病的鉴别诊断。AFP-L3%、DCP、AFP 具有优势互补性，三者联合检测在肝细胞癌诊断方面比目前大多数传统的组合方法更优胜、更准确，适合临床广泛开展。因此，作为国外肝癌诊断主流的肝癌三联检未来将是国内常用的肝癌诊断模式，其临床的应用可显著改善原发性肝癌实验室诊断的现状。