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肺部感染

杨医师   福建省泉州市第一医院
肺部感染
孙某某,女,66岁,因咳嗽、咳痰、气紧约1周入院。患者缘于约1周前无明显诱因出现咳嗽、干咳少痰,有痰不易咳出,伴气紧、气促,无气喘,无发热,无咯血。曾在当地厂医院求治,考虑“支气管炎”予抗感染,解痉,止咳,化痰等对症处理后,症状无明显好转。并伴有精神、食欲差。误恶心、呕吐。为进一步诊断和治疗,故来我院。门诊拟“肺部感染,尿毒症”收入。发病以来,患者精神、食欲特差,大便不多,且偏干,小便较多。夜间睡眠差,无盗汗,体力、体重均有下降。既往有尿毒症,高血压病史1年余,血压最高达180/100mmHg,血压控制情况不详。入院体检:体温:36.5℃,脉搏:106次/分,呼吸:23次/分,血压:180/70mmHg;神志清楚,呼吸稍促,唇无发绀,咽不红,双侧扁桃体不肿大,颈软,双肺呼吸音稍粗,双下肺可闻及散在干,湿性罗音。心率106次/分,律齐,心音稍钝,各瓣膜听诊区未闻及杂音:腹平软,未见胃肠型及蠕动波,全腹无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及肿大,移动性浊音阴性,双下肢未见明显水肿,四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。辅助检查:暂缺。 初步诊断:肺部感染 诊断依据:1.孙某某,女,66岁。2.因咳嗽、咳痰、气紧约1周而扶入院。3.既往有高血压、尿毒症病史1年余。4.体检:体温:36.5℃,脉搏:106次/分,呼吸:20/分,血压:180/70mmHg;神志清楚,呼吸平稳,双肺呼吸音稍粗,双下肺可闻及散在干,湿性罗音。心率106次/分,律齐,心音稍钝,各瓣膜听诊区未闻及杂音:腹平软,未见胃肠型及蠕动波,全腹无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及肿大,移动性浊音阴性,双下肢未见明显水肿。     鉴别诊断:1.肺结核:患者也可出现咳嗽、气紧,还可伴盗汗、消瘦、乏力等结核中毒症状,胸片、肺部CT检查有助于鉴别。2.支气管扩张:患者也会出现咳嗽、咳痰、咳浓痰,伴消瘦。肺部CT平扫检查有助于鉴别。 诊疗计划:1、按内科常规护理。低盐、低脂饮食。2、予抗感染,止咳,化痰,纠正酸中毒等处理。3、予控制血压,血液透析等处理。 4、完善各相关检查,如B超,肝功能,肾功能等。
发布于 18-02-28 09:16

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