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痛风性踝关节炎

贺医师   巴彦淖尔市临河区人民医院
【一般资料】 男38岁 【主诉】 因左踝关节进行性僵硬多年,要求手术。 【既往史】 有多年痛风病史,5年前曾因右肘痛风性结节而于本院手术。 【体格检查】 右肘关节完全伸直时受限,左上肢、右下肢正常,左髋、膝关节活动正常,左踝关节明显僵硬,蹲位时左足跟需上抬,左足跖底不能贴伏地面,左跟腱紧张,踝关节保持在90°位时被动背伸仅10°左右活动范围,足背伸时出现明显的骨档,跟腱两侧饱满。 【辅助检查】 X线片见踝穴前后缘呈牵引样增生,形成明显的“鸟嘴样”骨赘,踝穴前后缘有散在的骨性游离体。CT三维成像:踝穴前缘吴现“片状”、“铲车样”、“唇样”增生,踝穴后缘呈现“屋檐样”增生。肝肾功能正常,血尿酸385umol/L。 【初步诊断】 术前诊断为左踝关节增生性骨性关节炎。 【治疗】 与患者协商后,手术目标为切除踝穴前方“铲车样”骨档及牵引性骨赘,清除踝关节前缘游离的骨块,恢复踝关节部分功能,如不满意再松解跟腱并清理踝关节后缘。硬膜外麻醉下取踝前切口,在胫前肌外侧作长10cm切口,术中及时触膜足背动脉,胫前血管牵向内侧,趾伸肌腱牵向外侧,活动踝关节,切除肥厚的踝关节囊,显露增生的踝穴前唇及距骨体前部,清除关节囊外的游离体,凿除距骨体上部增生的踝穴前唇;直视下进入踝穴,刮匙清出多块“白垩”状物,去除距骨体的关节咬合处增生物,冲洗踝关节至无骨档,无“白垩”状物后,20%碳酸氢钠冲洗关节,术毕活动踝关节,背屈40°左右。术后诊断为左踝关节痛风性关节炎。术后用头孢哌酮及左氧氟沙星静脉滴注预防性抗感染7d,并加用秋水仙硷0.5mg,3次/d。“白垩”状物送病理检查为尿酸盐结晶。 【讨论】 痛风性关节炎多见于第1足趾跖趾关节及其他跖跗关节,病史较长的患处皮肤表面可触及大小不等的痛风结节,影像学上关节边缘可见“蚕咬桑叶”、“虫蚀”状缺损,由于尿酸盐结晶能透过X射线,故X线片不能显示增生的痛风结节。本例踝关节前后缘增生是慢性痛风性关节炎无菌性刺激造成的,患者患有痛风,常年服用秋水仙硷,秋水仙硷抑制多形状白细胞的游走,吞噬溶解酶的释放,控制了关节内炎症的发作。所以在影像学上,踝关节软骨面未见破坏,也未显示关节间隙内的尿酸盐结晶。踝关节前后缘的“鸟嘴”样增生是在应力作用下一种关节自我保护的“限动”增生,随着无菌性炎症的发展,尿酸盐结昌被钙质沉积,形成关节缘前后所谓的“游离骨块”。治疗时要将血尿酸值控制在安全区间,将尿pH值控制在弱碱性状态,嘱患者节制进食高嘌呤食物,多饮碱性饮料,最大限度避免尿酸盐结晶腐蚀关节。本例踝关节清除出多发的点滴状尿酸盐,但踝穴的关节软骨咬合面破损不大,说明患者长期间断口服抗痛风药,控制了高血尿酸,导致踝关节的影像学呈现骨性关节炎的表现,掩盖了踝关节的痛风征象。
发布于 17-08-31 23:59

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