胆囊息肉的分类与手术指征
胆囊息肉,亦称胆囊息肉样病变(PLG)、胆囊隆起样病变,此概念为形态学描述性诊断。分类方法较多,最常用的方法分类为非肿瘤性与肿瘤性息肉。常见非肿瘤性息肉包括胆固醇性息肉、炎性息肉、胆囊腺肌症等;常见肿瘤性息肉包括腺瘤(亦称胆囊腺瘤性息肉)、腺癌等。超声、CT 等影像学检查,在判断较大胆囊息肉的性质时,准确率较高,而对直径<1 cm 的胆囊息肉,诊断准确率偏低。
胆囊息肉体检发现率约为6%,其中最常见的胆囊息肉是胆固醇性息肉,即上皮细胞基底膜内胆固醇沉积、形成黄色的小结节突出黏膜表面,目前认为无癌变可能。炎性息肉为炎症刺激所致的肉芽肿,也无癌变倾向。胆囊腺肌症,亦称胆囊腺肌增生症,是一种以胆囊腺体和平滑肌增生为特点的慢性增生性疾病,能否恶变存在争议,多数学者认为是癌前病变,但癌变率较低。
胆囊息肉公认的手术指征是息肉直径≥1 cm。我国指南提出病变快速增大、有明显症状者也需行LC。胆囊息肉多无症状,一般只有位于胆囊颈部的息肉才会引起不适症状。对于有临床不适症状的病人,即使合并胆囊壁增厚,也需进一步检查除外其他疾病。因此,胃肠镜等检查很必要,否则术后仍可能有不适症状。关于病变快速增大,之前未规定具体数值,《胆囊癌诊断和治疗指南(2015 版)》[8]将>3 mm/6 个月定义为息肉快速增大。然而,息肉大小与增长速度作为手术指征,仍有一定争议。分析结果显示,胆囊息肉直径<1 cm 时,有胆囊癌发生危险,但未能确定增长速度与恶性之间的具体关联。对689 例胆囊息肉行多因素分析,平均随访60 个月,结果发现仅年龄(≥57 岁)与息肉大小(直径≥1 cm)是胆囊癌的独立危险因素,与有无症状、是否增大、息肉形状、合并结石等因素无关。也有少数学者建议息肉直径>2 cm 作为LC 手术指征。
5 胆囊息肉的过度治疗
大多数胆囊息肉无须治疗,定期检查即可。虽然指南明确指出息肉直径≥1 cm 时行LC,但临床工作中的很多具体情况是指南没有提到的,如多发与单发息肉是否依据同一原则,息肉增长速度的具体数值、息肉数目增多、随访间隔与时间等。英国曾开展一项面向上消化道外科医生委员会的问卷调查。结果显示,针对单发胆囊息肉的治疗一项,75.9%的医生回答息肉直径≥1 cm 时行LC;针对多发息肉的治疗一项,仅50.6%的医生回答执行息肉直径≥1 cm 的手术指征,同时51.8%的医生回答不考虑息肉的增长,仅考虑大小是否达到1 cm。这份调查说明外科医生对于胆囊息肉的治疗没有完全统一的意见。
直径<1 cm 胆囊息肉合并无症状性胆囊结石,是否必须行LC,仍是一个有争议的问题。我国《胆囊癌诊断和治疗指南(2015 版)》中,提出胆囊息肉直径<1 cm 合并胆囊结石、胆囊炎行预防性LC,但未提及合并无症状性胆囊结石的处理。目前研究多推荐直径≥1 cm 胆囊息肉合并结石为胆囊癌高危因素[8],因此,笔者推荐直径<1 cm 胆囊息肉合并无症状性胆囊结石首选定期观察。
从国内外文献看,胆囊息肉行LC 后病理学检查结果显示胆固醇性息肉所占比例最高,且被认为无恶变可能。理想的胆囊息肉治疗是术前影像学检查即可区分胆固醇性息肉与非胆固醇性息肉,从而降低胆囊胆固醇性息肉手术比例,提高胆囊腺瘤、胆囊癌手术比例。然而,当前临床医生能做到的是,针对直径<1 cm 的胆囊息肉,且无胆囊壁增厚,首选定期观察,避免过度治疗。
6 胆囊息肉的治疗不足
国内外指南均推荐胆囊息肉直径≥1 cm 时行LC,此标准可否避免胆囊癌漏诊一直是讨论的热点问题。Wiles 等对10 篇文献1958 例胆囊息肉病例的Meta 分析显示,43 例肿瘤性息肉中,20例为恶性,其中7 例息肉直径<1 cm,结果提示胆囊癌多发生在直径≥1 cm 胆囊息肉中,同时直径<1 cm 胆囊息肉也有恶性可能。Park 等统计分析180 例胆囊息肉行LC 病例资料结果显示,胆囊癌25 例(14%),直径<1 cm 息肉76 例,其中仅1例为恶性。由此可见,息肉直径<1 cm 时,恶性可能性虽低,但确实存在。目前尚无有效方法鉴别直径<1 cm 胆囊息肉的性质,因此,随访检查很重要,即重视息肉的增长速度,及时手术。发现胆囊息肉后,第1 次复查间隔时间应为3~6 个月,如无增大,可延长随访间隔时间。
总之,笔者推荐胆囊壁厚>3 mm 时,无论息肉大小,均行LC;胆囊壁无增厚时,息肉直径≥1 cm,或短期内迅速增大(>3 mm/6 个月),行LC;息肉数目增多或出现不典型的腹部症状时,建议观察。
综上所述,临床医生应重视无症状性胆囊结石、胆囊息肉的规范化治疗,严格遵守国内治疗指南。在指南规定的基础上,结合自身经验,判断病人有无胆囊癌变的高危因素,选择胆囊切除或定期观察,避免过度治疗,保留胆囊功能,同时避免治疗不足,争取在癌前病变阶段及时行LC。
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