川崎病诊治重点 7 问 7 答 作者：陈培填 2017-04-21 川崎病儿童时期常见的一种自身免疫性全身血管炎疾病，呈自限性，常发生在 5 岁以下儿童，可累及中小血管，特别是冠状动脉，出现冠状动脉扩张、狭窄、动脉瘤以及心肌梗死等，及早接受治疗可使冠状动脉瘤的发生率可降低到 5% (未经正规治疗者其冠状动脉病变发生率高达 25%-30%)[1] 。 第 1 问：典型川崎病的临床表现有哪些？ 答: 典型川崎病临床表现有： (1) 发热，张弛热或稽留热，有着抗生素治疗无效的特点； (2) 皮疹，为多形性红色斑疹/荨麻疹样皮疹； (3) 急性期掌跖发红、指端硬肿，恢复期出现膜样脱皮； (4) 双眼结膜充血，不伴脓性分泌物； (5) 口腔黏膜充血，嘴唇潮红、皲裂，杨梅舌； (6) 颈部淋巴结肿大，多为双侧，非化脓性，质地硬，表面皮肤无发红及化脓。 第 2 问：重要的辅助检查结果如何指导临床工作？ 答：(1) 实验室检查：血小板 > 300×109/L，清蛋白 < 35 g/L、CRP > 100 mg/L 是发生冠状动脉病变的相关危险因素 (男性患儿、患病年龄 < 11 月或 > 48 月、发热天数 ≥ 10 天、不完全 KD、IVIG 抵抗亦是危险因素), 其中，清蛋白 < 35 g/L、CRP > 100 mg/L 是独立危险因素[2-4]。 (2) 彩色多普勒超声心动图：冠脉内径超过正常值或某一节段内径超过相邻节段内径的 1.5 倍时，即可诊断冠脉扩张，其正常值参考标准：< 3 岁，冠状动脉内径 ＜ 2.5 mm；3～9 岁，冠脉内径 ＜ 3.0 mm；> 9 岁，冠状动脉内径 ＜ 3.5 mm[5]。 第 3 问：川崎病如何诊断？ 答：典型川崎病诊断：发热 ≥ 5 天，并符合下列 5 项中 4 项或以上者。 (1) 双眼眼结合膜充血，无脓性分泌物； (2) 唇充血皲裂，口腔黏膜弥散性充血，舌头呈杨梅舌； (3) 急性非化脓性颈部淋巴结大，直径 > 1.5 cm； (4) 手足改变：急性期掌跖发红、指 (趾) 端硬肿，恢复期指 (趾) 端膜样脱皮； (5) 多形皮疹。 若少于 4 项者，但超声心动图提示冠状动脉扩张者也可诊断为川崎病 [6]。 不完全型川崎病诊断：当诊断条件不足时，伴有下列表现者，需考虑不完全型川崎病可能。 (1) 肛周皮肤潮红、脱屑，指端膜状脱屑或卡介苗接种部位红肿[3,4,7,8]； (2) 发热经抗感染治疗无效，在排除其他疾病情况下，心超提示血管壁辉度增强、冠状动脉未逐渐变细或左心室收缩功能降低者 [9]； (3) 发热 ≥ 5 天，抗感染治疗效果不佳，只符合川崎病诊断的 2 - 3 项者，如同时具备以下情况 3 项或以上者，可诊断为不完全型川崎病 [10]： 急性期 WBC ≥ 15×109/L，以粒细胞为主； 贫血； 发病 > 7d 血小板 > 450×109/L； CRP > 3.0 mg/L； ESR > 40 mg/L； 清蛋白 ≤ 30 g/L； 转氨酶升高； 尿常规中白细胞 ≥ 10 个/HP。 第 4 问：阿司匹林如何用？剂量及疗程？ 答：外国常用 100 mg/kg·d ，我国常用 30～50 mg/kg·d，热退 3 天后减为 3～5 mg/kg·d，顿服，疗程一般为 6 - 8 周，存在冠脉病变者，口服至冠脉恢复正常后停药。 第 5 问：丙种球蛋白如何使用？是否越早使用越好？ 答：在剂量上方面，一般剂量为 2 g/kg，IVIG 1 g/kg × 1 次或 2 次也可以是 1 种备用方案，但不建议使用 400 mg/(Kg.d) 4 - 5d 这个方案 [11]。如果出现抵抗者，则可予第二剂 IVIG 治疗 [12]。 在使用时机上，在病程的 5 - 10 天内，是使用静丙治疗的最佳时机 [13-15]，不建议过早给予丙球，过早给予者冠脉损害的发生率更高，且有增加丙球抵抗的风险 [16]。 第 6 问：糖皮质激素是否为川崎病禁忌药物？ 答：并非绝对禁忌。2016 年 10 月 17 日的 JAMA 儿科学上有一项对川崎病早期加用糖皮质激素治疗的荟萃分析显示 [17]，糖皮质激素 + IVIG 作为初始治疗方案与传统的丙种球蛋白治疗相比，显示出更好的保护作用，在高危患者 (IVIG 治疗抵抗者) 中早期干预疗效更加显著，并且强调是在刚诊断 KD 时使用最有益。 第 7 问：川崎病患儿出院注意事项及随访事项有哪些？ 答：(1) 对于无冠脉病变或只有一过性冠脉扩张者，出院后不限制体力劳动，建议发病后 1 月、3 月、6 月、1 年及 5 年内每年, 各随访 1 次，门诊随访必要时行血常规、心电图或心脏彩超检查； (2) 冠脉内径 ＜ 4.0 mm 或 4.0 mm < 内径 < 8.0 mm 者，限制剧烈活动，建议发病后 1 月、2 月、3 月、6 月、1 年及 5 年内每年各随访 1 次，随访内容同上, 对于中度扩张者，必要时可行冠脉造影检查； (3) 冠脉内径 > 8 mm，禁止任何运动，视病情每月定期随访，病情稳定后改为每 3 个月随访 1 次，除常规随访内容外，有缺血征象者行选择性冠状动脉造影[18]。 审稿专家：郑州大学第三附属医院 魏琛 参考文献： [1] 杨波，罗军，张颖，张召艳. 川崎病治疗新进展 [J]. 中华实用儿科临床杂志，2014，29 (9)：707-709 [2] 赵春娜, 社忠东, 高灵灵. 川崎病儿童冠状动脉病变危险因素分析 [J]. 中华实用儿科临床杂志，2016，31(9)；659-661 [3] 王秀英, 刘东海, 许毅.108 例川崎病并发冠状动脉损害的随访分析 [J]. 中南大学学报 (医学版),2006,31(6):945-947 [4] 谢利剑，徐萌，黄敏，陈秀玉，李锦康，华仰德.547 例川崎病临床分析及伴冠脉病变高危因素探讨 [J]. 临床儿科杂志，2008，26（5）：389-391 [5] 余艳萍, 阿布来提·阿不都哈尔. 川崎病诊断与治疗新进展 [j]. 中华临床医师杂志，2016，10（4）：566-570 [6]Ayusawa M，Sonobe T，Uemura S，et al.Revision of diagnostic guidelines for Kawasaki disease (the 5th revised edition)[J]．Pediatr Int，2005，47(2)：232—234． [7] 李晓惠. 川崎病诊断与治疗新进展 [J]．中华实用儿科临床杂志，2013，28：9-13 [8] 海南，吴本清．非典型川崎病的早期诊断 [J]．广东医学，2002，23(7)：663 [9]Heuclin T，Dubos F，Hue V，et al．Increased detection rate of Kawasaki disease using new diagnostic algorithm，including early use of echocardiography[J]．J Pediatr，2009，155(5)：695-699 [10]Newburger JW，Takahashi M，Gerber MA，et al. Diagnosis，treatment，and long-term management of Kawasaki disease：a statement for health professionals from the Committee on Rheumatic Fever，Endocarditis and Kawasaki Disease，Council on Cardiovascular Disease in the Young，American Heart Association［J］.Circulation，2004，110（17）：2747-2771 [11] 徐海燕, 等，丙球对预防和治疗川崎病冠脉损害的 Meta 分析, 中华医学会第二十一次儿科学术年会，2016 [12] Chiyonobu T, Yoshihara T, Mori K, et al. Early intravenous gamma globulin retreatment for refractory Kawasaki disease[J]. Clin Pediatr (Phila), 2003, 42(3): 269-272. [13]Muta H, Ishii M, Egami K, et al. Early intravenous gammaglobulin treatment for Kawasaki diseasethe nationwide surveys in Japan. J Pediatr, 2004,144(4):496-499 [14] 谢利剑，等，不同治疗方案对川崎病冠状动脉病变影响的多中心回顾性研究 [J]. 临床儿科杂志,2010,28(7):624-627 [15] 谭静，马洪梅，姚毅，丙种球蛋白应用时间对川崎病患儿退热时间及冠状动脉损伤的影响 [J]. 医学综述，2016，22（6）：1240-1242 [16] Egami K，Muta H，Ishii M，et al. Prediction of resistanse to intravenous immumoglobin treatment in patients with Kawasaki disease [J]. J Pediatr，2006，149（2）：237-240. [17]《Kawasaki Disease:Add Corticosteroids to Initial IVIG》http://www.medscape.com/viewarticle/870767?src = rss [18] 谢利剑, 黄敏. 川崎病冠状动脉损害的远期治疗与随访管理 [J]. 实用儿科临床杂志，2011,26(21):1623-1625