作为消化内科医生，相信你工作的时候经常会碰到这样的患者，医生，我这里痛。患者用手摸着右下腹的位置，眉头紧皱，表情痛苦。 右下腹痛，这是我们经常会遇到的情况，当你碰到这样的患者，你的第一反应是什么，相信大部分人会条件反射地认为，急性阑尾炎？ 但是答案往往没那么简单，在了解可能导致右下腹痛的病因前，我们先得知道，右下腹的解剖知识，那么，这里会有哪些脏器呢？ 升结肠，回盲部，回肠末端，阑尾，但仅仅只是这些吗，NO，你还得知道这里还有输尿管，输卵管，卵巢。显而易见，其中任何一个脏器的病变都有可能导致右下腹痛。 四个病例，四个诊断，你能猜到正确答案吗？ 病例一，患者王某，男，29岁，因右下腹痛5小时入院，既往体健，体查：右下腹麦氏点压痛反跳痛明显。 病例二，患者孙某某，女，28岁，因右下腹痛、发热2周入院，既往体健，体查：右下腹压痛，无反跳痛。 病例三，患者刘某，男，52岁，因右下腹痛、腹泻1月入院，既往体健，体查：右下腹压痛，无反跳痛。 病例四，患者张某，女，26岁，因右下腹痛3月入院，既往体健。体查：右下腹压痛，无反跳痛。 答案揭晓前，先来熟悉五个鉴别诊断。 第一，急性阑尾炎，是临床常见病，居各种急腹症的首位。转移性右下腹痛及阑尾点压痛、反跳痛为其常见临床表现，但是急性阑尾炎的病情变化多端。其临床表现为持续伴阵发性加剧的右下腹痛、恶心、呕吐，多数病人白细胞和嗜中性粒细胞计数增高。右下腹阑尾区（麦氏点）压痛，则是该病重要体征。急性阑尾炎一般分四种类型：急性单纯性阑尾炎，急性化脓性阑尾炎，坏疽及穿孔性阑尾炎和阑尾周围脓肿。 第二，肠结核，是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染，常继发于肺结核，近年因人类免疫缺陷病毒感染率高、免疫抑制剂的广泛使用等原因，部分人群免疫力低下，导致本病的发病率有所增加。90%以上肠结核由人型结核杆菌引起，此外，饮用未经严格消毒的乳制品可因牛型结核杆菌而致病，肠结核感染可经口、血行播散和邻近器官结核的波及所致。常见临床表现有腹痛，多位于右下腹或脐周，大便习惯改变，发热、盗汗、消瘦、乏力等。 第三，右侧结肠癌：右半结肠癌是指位于腹部偏右侧这一段结肠发生的结肠癌，主要表现是大便次数增多，大便带粘液和血，癌肿可以增大形成狭窄，继而出现腹胀、腹痛、不排气等肠梗阻的症状。 第四，克罗恩病：是一种慢性炎性肉芽肿性疾病，多位于回肠末端和邻近结肠，但从口腔到肛门各段消化道均可受累，呈节段性或跳跃性分布，临床以腹痛、腹泻、体重下降、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴有发热等全身表现以及关节、皮肤、眼、口腔黏膜等肠外损害，重症患者迁延不愈，预后不良，发病年龄多在15-30岁，男女患病率近似。 第五，小肠恶性淋巴瘤。原发性小肠恶性淋巴瘤可较长时间内局限在小肠，部分患者肿瘤可呈多灶性分布，如X线检查见一肠段内广泛侵蚀、呈较大的指压痕或充盈缺损，超声或CT检查肠壁明显增厚、腹腔淋巴结肿大、有利于小肠恶性淋巴瘤诊断，小肠恶性淋巴瘤一般进展较快，小肠镜下活检或必要时手术探查可获病理确诊。 重新回顾上述四个病例，答案即将揭晓。 病例一：患者王某因有典型的右下腹麦氏点压痛反跳痛，首先要考虑的自然是急性阑尾炎，血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，腹部彩超提示阑尾显像不清，胸片正常，心电图示窦性心动过速。普外科急会诊考虑急性阑尾炎，予以转外科行手术治疗，但是手术过程中发现患者阑尾并无水肿、化脓，改行剖腹探查，发现回肠末端部分肠段已坏死，原来罪魁祸首竟然是一根鱼刺导致的肠穿孔！ 病例二：患者孙某某入院后，我们首先考虑到的是肠结核，完善血常规、肝肾功能未见异常，大便常规未见异常，血沉升高，C反应蛋白升高，腹部彩超未见异常，肠镜提示回肠末端节段性病变性质待定：肠结核？克罗恩病？进一步完善PPD试验（-），结核抗体（-），胸片未见异常。活检考虑为非干酪样肉芽肿，最终确诊为克罗恩病。 病例三：患者刘某入院后，我们首先考虑到的是右半结肠癌，完善血常规提示中度贫血，粪便OB（+），肝肾功能正常。血沉升高，C反应蛋白正常，腹部彩超提示腹腔积液，进一步抽液送检考虑渗出液，腹水中未找到肿瘤细胞，腹水抗酸杆菌（-），肠镜提示回盲部黏膜充血、水肿，散在溃疡形成，PPD试验强阳性，胸片未见异常，活检考虑有干酪样坏死，确诊为肠结核。予以积极抗结核治疗三月后复查肠镜明显好转。 病例四：患者张某入院后，我们首先考虑到的是肠结核，完善血常规提示中度贫血，粪便OB（++），肝功能示白蛋白低，肾功能、血沉、C反应蛋白均正常，腹部彩超、胸片、心电图均未见异常，肠镜提示升结肠肿块性质待定，活检考虑为中分化腺癌。后转外科手术。 答案公布之后，回头再看，你答对了几个，是不是觉得看似简单，其实非常复杂。 的确，位于右下腹的脏器很多，行医十年，我碰到过宫外孕，卵巢蒂扭转，卵巢癌，甚至是输尿管结石等所致的右下腹痛，至于鱼刺、枣核导致肠穿孔所引发右下腹痛的也碰到了十多例，还有一些疾病，比如血吸虫病、阿米巴肠炎，药物性肠病，嗜酸性粒细胞性肠炎，缺血性肠炎，放射性肠炎，胶原性肠炎等等，虽然少见，但也都碰到过。 有人说，医生需要的是经验，但是经验从哪来，就从这些病例中，只有亲力亲为，善于总结，三思而后行，我们才能做到不漏诊，不误诊，不乱诊。