冠心病患者双联抗血小板治疗（DAPT）的时程问题一直备受关注和争议。近日，美国心脏病学会（ACC）和美国心脏学会（AHA）联合颁布了DAPT（阿司匹林联合P2Y12抑制剂）指南，这成为首部专门针对DAPT的“准绳”。指南选择在ACC 2016开幕前夕颁布，无疑成为今年年会的美妙序曲。指南全文3月29日在线发表于《美国心脏病学会杂志》（J Am Coll Cardiol）。 在此之前，ACC/AHA对抗血小板药物的应用建议仅在其他相关指南中提及。该指南就是结合11项最新临床试验和其他6部相关指南中的抗血小板药物临床应用内容进行的更新。小编对指南更新围绕的主要问题和更新要点进行整理，并特邀河北省人民医院郭艺芳教授做深入解读。 ACC/AHA携手颁布首部“双抗”指南，精华在此！ DES换代“催化”指南更新 无论是否接受PCI或支架置入术，ACS患者复发冠状动脉事件的风险均较高，因此需要接受DAPT——即在小剂量阿司匹林基础上联合一种P2Y12抑制剂，以强化抗血小板作用。 2011年，ACC/AHA颁布的PCI指南作出如下建议：因ACS接受PCI并置入支架（包括裸金属支架和药物洗脱支架）的患者，均应在阿司匹林治疗基础上联合应用至少12个月的P2Y12抑制剂，如氯吡格雷（75 mg，qd）、普拉格雷（10 mg，qd）或替格瑞洛（90 mg，bid）。非ACS（即稳定性冠心病）患者接受药物洗脱支架治疗后，若无出血高危因素，也应接受至少12个月的阿司匹林联合氯吡格雷治疗。近年来，上述推荐一直作为标准化治疗模式而广泛应用于临床实践。以上指南颁布以来，新型药物洗脱支架不断应用于临床。与第一代药物洗脱支架或裸金属支架相比，置入新型药物洗脱支架后发生支架血栓事件的风险明显降低。近年来已有多项临床试验证实了新型支架的这一优势，因此有必要重新评估DAPT的治疗期限。 DAPT进入“量体裁衣”时代 在此背景下，ACC/AHA于近日对2011版指南中关于DAPT部分内容进行了更新。更新后的指南在肯定冠心病患者PCI术后进行DAPT重要性的基础上，不再沿用“一刀切”的（即至少12个月）DAPT策略，而是建议医生根据患者具体情况（如缺血与出血风险和患者意愿）确定个体化的DAPT时限。例如，对于出血风险较低而血栓事件风险较高的患者，可给予较长时间的DAPT，反之则可适当缩短DAPT治疗时间。新指南继续肯定了小剂量阿司匹林在预防血栓栓塞事件方面的基石地位，重申冠心病患者均应无限期的接受75~100 mg阿司匹林治疗。因此指南中的DAPT时程实际上是指P2Y12抑制剂的用药时程。 基于近年来的研究结论，新指南认为部分患者可以适当缩短DAPT时间至6~12个月，这是最值得关注的变化之一。例如稳定性冠心病患者置入药物洗脱支架后接受氯吡格雷治疗的时程可以短至6个月，置入裸金属支架后氯吡格雷治疗时程可缩短至1个月，二者均为Ⅰ类推荐。但对于ACS患者，接受PCI术后仍需至少12个月的DAPT治疗，并且若患者能够耐受且不存在出血高风险因素，还可进一步延长氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛的疗程至12个月以上。 临床上，支架类型的选择必须结合患者具体情况而定。置入裸金属支架后30天、置入药物洗脱支架后3个月内不应进行需要中断DAPT治疗的择期非心脏手术。因此，对于患有相关疾病且近期有可能需要进行手术的患者，应选择裸金属支架。 随着新型P2Y12抑制剂的上市、应用，以及相关研究证据的不断积累，其对氯吡格雷的传统地位已形成冲击。例如，无论是ST段抬高性心肌梗死还是非ST段抬高性ACS患者，置入支架后进行DAPT治疗时均优先推荐替格瑞洛而非氯吡格雷；对于未接受血运重建的非ST段抬高性ACS患者同样优先推荐替格瑞洛。对于无卒中病史与出血性并发症高危因素的ACS患者，置入支架后进行DAPT治疗时优先推荐普拉格雷；但具有卒中或短暂脑缺血发作病史的患者，不应选用普拉格雷。 伴随着精准医学概念的引进，很多学者大力倡导根据血小板功能测定以及基因检测指导P2Y12抑制剂的选择应用。但新指南认为，迄今仍无可靠证据支持这种做法有助于进一步改善患者临床结局，仍不予推荐（Ⅲ类推荐）。此外，新指南认为，对于胃肠道出血风险低的患者，不应在DAPT同时常规给予质子泵抑制剂（PPI）治疗；但既往曾因DAPT发生胃肠道出血的患者，则应该给予PPI治疗；存在胃肠道出血高危因素（如高龄、同时服用华法林或甾体类与非甾体类抗炎药物等）的患者，给予PPI预防性治疗也是合理的。 美国指南更新的中国意义 ACS是临床常见疾病，PCI技术的开展也越来越普遍。但在我国，抗血小板治疗措施仍有待规范。美国指南的更新充分融入了近年来完成的一系列最新研究成果，对我国临床实践具有很好的参考价值，有助于ACS及PCI术后患者合理应用DAPT，最大程度降低冠状动脉或支架血栓事件风险，降低出血性并发症风险，改善远期心血管预后。