孕期重症监护领域尚未被深入研究。尽管有大量证据为重症监护的许多建议提供了指导，但产科重症监护领域的研究仍非常有限。本文的目的是依据现有的证据，为监护策略提供建议，并强调需要进一步研究。必要的情况下，多数文献回顾是针对重症监护的基本原则，由此推至产科重症监护可能的情况。 背景 近期的病例研究提示0.1%-0.8%的产科患者在传统的重症监护室（ICU）住院（1-9）。这些患者中，死亡率达2-11%。尽管生存情况好于ICU里总体人群的情况，但死亡率显著高于发达国家孕妇死亡率。此外，大约有1-2%在传统ICU以外的产科ICU接受重症监护（10,11）。如此，总体上美国每年大约有1-3%孕妇需要重症监护医疗，共约40,000—120,000位患者（基于每年4百万次分娩计算）（12） 重症监护技术 对于在ICU执业的任何内科医师来说，能胜任多种核心操作技能非常重要。除非在非常大的生育中心，要培养或保持这些技能的机会是很小的，尽管或许有替代的方法。有些技能在其他中心可以在上级医师的指导下进行（例如：手术室在麻醉医师的指导下进行气管插管），而另外一些能通过电子设备和网络进行演练（心电图的解读），还有一些则能借用医学模拟训练完成。 重症监护组织 在一个开放ICU，任何内科医师都能写医嘱或进行操作，并不要求一定由有资质的ICU大夫进行诊治或会诊。在封闭ICU，只能由ICU主治医师或住院医师下医嘱和处理病人。混合的或过度的模式是允许所有内科医生下医嘱，但需要重症监护医生进行现场会诊、查房或共同处理所有的病人。ICU医师还被分为高强度（封闭ICU或强制重症监护会诊）和低强度（选择重症监护）（13）。与低强度ICU医师相比，高强度ICU医师与低ICU死亡率、低住院死亡率、ICU和住院时间缩短相关（13）。尽管目前关于重症监护产科病人的数据非常有限，但上述结果应该也适用于产科患者（14，15）。 重症监护要求多科协作获得最佳结果（16）。一般情况ICU团队包括医师、护士、药剂师和呼吸治疗师。产科重症监护团队还应包括产科医师、母胎医学专家、产科护士和新生儿科医师。转运患者去ICU的产科医师必须熟悉其所在中心的ICU类型，例如全内外科ICU，或某个专科ICU如心胸外科、神经科或神经外科监护室，并熟悉在各个ICU中产科医生的作用（17）。 收入ICU住院 因为ICU的床位是稀缺的资源，所以ICU住院应该限于能从中获益的患者。许多产科患者是根据一个客观参数分流模型决定收入ICU。在该模型中，无论何种诊断，都因某些特异性标准而收入ICU住院。该标准经联合委员会（正式的称呼是医疗机构许可联合委员会）审核而成为共识，但被认为存在有很大的随意性。他们包括在生命体征、实验室检查、影像学和体格检查方面有某些特殊的异常表现。非妊娠患者的住院标准如图表“非妊娠患者收入ICU住院的客观参数模型”中所列。孕期的实验室检查正常值列于图表“孕期主要实验室正常值的差别”。 转运中的注意事项 任何需要ICU医疗的妊娠患者都需要在具备产科成人ICU和新生儿ICU能力的医疗机构进行诊治。美国妇产科学院和美国儿科学院已发布围产期转运的标准指南，并依照联邦急诊医学治疗和劳动法指南（19）。总体上这些指南更建议产前转运而非新生儿转运，并对转运和接收医院的职责进行了描述。在转运孕妇不安全或不可行时，转运新生儿可作为必要的替代方案。但如果预计很快分娩，转运需推迟至分娩之后。 对病情极危重的患者，转运过程中需要有小型监测设备，包括持续的指氧和心电监测并规律评价生命体征（19,20）。所有极危重患者转运前都必须确保静脉通路。对已经有动脉或中心静脉或其他有创监测设备的患者，这些指标也应予以监测。对于机械通气的患者，必须确认气管内插管位置并确认通畅，并评估有足够的氧合和通气。 对于极危重症孕妇转运，目前没有资料能够指导产科监护。转运过程中胎儿和宫缩的监测应该是比较容易的，但尚无资料证实其应用情况（21）。某些情况下，在转运途中发现胎儿窘迫则需要接收患者机构做好进一步干预的准备，包括分娩。转运过程中需常规给予一些简单的措施，如左侧卧位和给氧。 【临床注意事项和建议】 一位孕妇或产后妇女，何种情况下应立即收入ICU病房？ 如果患者需要循环或肺功能的支持应转入ICU。产科医疗应根据所需要监护的等级采用特定地点的转运指南。这些指南应该能明确和区分不同级别的监护，而这些监护应能在产时，或有条件的情况下，在产科加强医疗区实施。 产科患者收入ICU最常见的原因是出血和高血压（1-7,9,22-36）。其中大多数患者仅需要简单的干预、监护和支持治疗。 大约有20-30% ICU的产科患者是因为非产科原因收住，例如败血症（1,5,7,11）。在收入ICU之前对败血症早期有针对性的治疗不能延误，感染性休克一经诊断尽早开始（37-39）。患者应保持平稳、维持静脉通路、管理尿量和入液量、按治疗败血症给予抗生素。在诊断严重败血症和感染性休克的一小时内，应开始广谱抗菌素的治疗（37）。应进行包括血培养在内的标本培养，但不应因此延迟抗菌素的使用。大多数情况下对于不安全的胎心率曲线，通过孕妇给氧治疗和循环支持进行胎儿复苏要优于剖宫产。 大约75%产科ICU病人是产后收住ICU（5,6,25）。可能是由于产后特殊异常情况，如产后出血，或出于认识上的偏差。对于在重症监护方案中仍需要考虑孩子的孕妇，产科医生不大愿意转运，ICU大夫也不大愿意接收。对于一个极度危重需要转运途中持续监测和维护的患者，转运过程本身就很危险，特别是当患者已经临产时（20）。 收住ICU取决于地方水平上可获得的监护级别。需要以下措施的患者应在重症监护室治疗。 1. 呼吸支持，包括维持气道通畅和器官插管 2. 治疗气胸 3. 心血管支持，包括升压治疗 4. 肺动脉插管（置入、维护和结果解读） 5. 心电图异常需要干预，包括电复律和除颤。 转运患者去ICU过程中，妇产科大夫的作用是什么？ 当产科患者被转至ICU时，产科大夫的作用将取决于ICU的模式（开放或封闭）以及患者的状态（产前或产后）。无论最初是谁负责，患者的监护决策应该是集体作出的，包括ICU大夫、产科大夫、新生儿科大夫，还应包括患者和（或）她的家属。 对于产后ICU监护病人，产科医生应负责评估阴道和腹腔内出血量、评估感染的产科来源、某项治疗的持续时间，如预防子痫前期时硫酸镁的应用、是否适合哺乳，特别是应用各种药物后能否哺乳。可能还会有手术相关事宜，包括再次开腹探查，或腹部或会阴切口再次缝合。某些情况下，产科和儿科医师需要提出重症的母亲和她的孩子在一起。 对于急危重症孕妇，多科合作治疗非常重要。当一位孕妇被转入ICU，治疗小组成员应对她的状况和疾病预期的病程进行评估，包括可能发生的并发症，以及如果适合分娩，产时需要监测的指标。医疗小组、患者的家属以及患者本人（如果她能够理解的话）应该清楚诊疗计划。此外，由于妊娠进展既定方案的风险-获益评估可能发生变化，因此按一定规律重新评估治疗方案非常重要。 应该提前分娩很长时间就做出分娩计划，并应包括合适的分娩地点、适合的分娩方式（经阴道或剖宫产）、镇痛或麻醉的要求、方便联系儿科医师。还必须包括替代方案或当预备计划不能实施情况下的备用方案。 若产后必须转入ICU，即便产科的处理无可挑剔，患者和家属会质疑是否产科处理导致了转科。在一个可预知的不良结局之后会出现愤怒、不满或法律诉讼；在产后并发症或患者状况需要重症监护时，产科医师总是首当其冲面对这些问题。尽管本文的目的不是想深入讨论公开审查这些负面事件，但在这种困难的时刻产科医生是可以求助于一些机构的（40）。 当一位已经临产的患者需要重症监护，该如何组织治疗？ 当一位产程中的患者需要重症监护，确定对其治疗的最佳部门尤为重要。如果胎儿不可活，或者ICU的处理预计耗时很长，则产房应该不是最佳选择。但如果已到活跃期，且产房能够提供足够的孕妇支持，产房应该更合适。在ICU阴道分娩的优点是方便获得重症监护的处理和相关医务人员。确定是缺乏足够的空间实施阴道分娩和容纳儿科医生和设备，以及重症监护的医务人员不熟悉产科措施和处理。影响上述决策的因素包括患者不稳定的程度、要求的干预措施、需要的医务人员和专家、预计需要在ICU住院的时间，以及分娩的可能性。 ICU分娩与阴道手术产的概率升高相关。部分原因是由于经喉插管的患者无法闭住声门屏气用力；因此需要第二产程助产。此外，ICU患者常常有潜在的心脏或神经系统情况，因此也推荐第二产程助产。尽管因为不同的精神状态和气管插管使评估疼痛变得非常复杂，但充分镇痛是需要的。首选区域麻醉，但由于凝血异常、血液动力学不稳定、或者患者体位不便，均有可能使其不能施行。静脉麻醉可以代替区域麻醉，但对预防疼痛效果欠佳；疼痛控制不佳可能会使血液动力学紊乱，必须对此有所预估和处理。 ICU进行剖宫产是很复杂的，与在常规手术室进行手术相比有显著的缺点，包括没有足够的空间放置麻醉、手术和新生儿复苏设备、参与人员不熟悉手术。此外，ICU的院内医源性感染率最高，耐药致病菌导致院内感染的风险升高（41,42）。ICU内剖宫产仅限于当不能安全快速地将患者转运至手术室或产房时，或者患者濒临死亡。 在重症监护病房妊娠患者的治疗过程中是否有针对胎儿的注意事项呢（例如，孕龄评估、胎儿监测或用药相关的并发症）？ 确定孕周对于判断相应孕周的胎儿在出生后是否能够存活非常重要。如果可能，应拿到孕期保健的病历来制定最准确的孕周计算标准。如果孕周不详，应该即刻行超声检查尽可能评估大致的孕周范围。 对于极危重患者应用产科药物可能会面临非同寻常的挑战；对每一例患者必须认真监测已知的副作用，并评价风险获益比。例如，常见的药物相关副作用包括β受体阻滞剂导致的心率减慢、血压降低，吲哚美辛对血小板功能和肾灌注的影响，硫酸镁对心脏的负性肌力作用。如果早产不可避免，应用皮质激素能促进孕24-34周胎儿肺部成熟，孕23周也可以考虑使用（43）。在ICU治疗中，孕期应用皮质激素并不紧急，哪怕是对于败血症的患者（43）。 妊娠还常常改变药物的作用和血药水平。通过胎盘的药物可能对胎儿有影响；例如，镇静或副交感神经药物可能会影响胎儿心率。但必要的药物不能因为孕期考虑到对胎儿潜在的影响就被禁用。同样，尽管应该有意识尽量避免在诊断过程中胎儿的放射线暴露，但必要的影像学检查不能因为出于胎儿的考虑而不被使用。 妊娠患者收住ICU时，通常要进行胎儿监护。因为胎心率检测反应了子宫胎盘灌注和母体的酸碱平衡状态，胎心基线变异的异常和新出现的减速可能是母体终端脏器状态紊乱的一个早期预警表现。胎心监测出现变化应迅速重新评估孕妇的平均动脉压，是否存在缺氧、酸中毒、妊娠子宫压迫下腔静脉的情况。纠正上述因素可能改善胎心监护曲线，应进行所有尝试来进行胎儿的宫内复苏。 妊娠患者是否需要进行术中胎心监护？ 尽管目前尚没有资料针对非产科手术的胎儿监护问题提供建议，但在非产科手术前请产科医生会诊是非常重要的。产科医生特别有资格讨论孕妇的特殊生理和解剖特点，这些可能会影响术中母儿的安全。是否应用胎儿监测应个人化考虑，如果使用应依据孕龄特点、手术方式和所具备的条件。总之，每一例患者都需要一个团队方案（麻醉医师、产科医师和手术医师）来获得母儿最佳结局。 患者濒临死亡，何时适合行剖宫产？ 尽管目前没有针对濒死状态下剖宫产的明确指南，但如果孕妇已经失去生命体征超过15-20分钟，胎儿不大可能存活。目前没有足够的资料说明孕妇复苏失败时进行剖宫产的合理性。根据个案报道，考虑到兼顾孕妇和胎儿的获益，剖宫产应在晚孕期孕妇心肺功能停止后4分钟进行（44,45）。 建议和结论小结 以下结论基于良好或一致的科学证据（A级）: 妊娠改变正常的实验室正常值和生理参数。 产科ICU患者中大约75%在产后收住ICU 出血和高血压是从产科治疗转入重症监护住院的最常见原因 以下建议基于有限的或不一致的科学证据（B级）: 在ICU剖宫产应该仅限于不能安全快速地转运至手术室或产房的患者，或者患者已濒临死 应一经诊断感染性休克，立即开始治疗败血症，而不应等待收住ICU再开始 以下建议和结论基本上基于共识和专家意见（C级） 与选择性ICU医师会诊模式相比，高强度ICU医师与低ICU死亡率、低住院死亡率、以及收住ICU及住院时间缩短相关。 ICU妊娠患者的治疗决策应由ICU医师、产科医师、专科护士、新生儿科医师联合制定。 对任何需要ICU医疗的妊娠患者，其治疗应该在具备产科成人ICU和新生儿ICU能力的机构进行。 必要的药物治疗不应因出于对胎儿的考虑对孕妇不予使用。 尽管应尽量减少诊断过程中胎儿的放射线暴露，但必要的影像学检查不应因出于对胎儿潜在影响的考虑对孕妇不予使用。 文献引自：Practice BulletinNo. 158: Critical Care in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2016;127(1):e21-8.