作为一名从事脑血管病尤其是缺血性血管病外科治疗的医生，不了解脑的侧支循环肯定是不可能的。然而，对于人脑血管的吻合，你究竟了解多少？它们犹如一幅神秘的面纱，当你看到它们的时候，真的能够很快的辨认出来吗？那么，就让我们一起来回顾一下人类对人脑血管吻合的探索之路吧！ 古希腊-古罗马时代 人类对于生命的理性认识，来自于解剖… 古希腊著名解剖学家赫罗菲拉斯（Herophilus）生活于公元前335-280年，被认为是第一个当众进行解剖表演的人。据记载，他可能完成过多达600例次的人或动物的解剖，并对脑组织存在浓厚的兴趣。是他首先发现了位于脑底部的血管网状结构，并首先将其命名为“Rete Mirabile （自拉丁语）”，英文译为“Wonderful Net”，中文直译为“奇网”。 而古罗马时期（公元131-201年）帕加玛的克劳迪亚斯-盖伦（Claudius Galen of Pergamum）则是古罗马时期最有影响力的医学大师，他对于解剖的认识，影响了其后近300年间的解剖学发展，被认为是继希波克拉底之后的第二位医学权威。在他生活的时代，人体解剖是严格禁止的，但是盖伦并没有放弃对生命的探索，他进行了大量动物的解剖实验，并在不同物种间进行比较，同时将得出的结论推论于人体中。他发现了人体存在消化系统、呼吸系统与神经系统，并将亚里士多德的“三种灵魂”学说与人体的解剖学、生理学知识结合起来，提出了著名的“三种元气”学说—自然元气、生命元气与动物元气。即自消化系统摄入在肝脏产生“自然元气”与肺吸收的元气相混合，在心脏形成“生命元气”，沿颈动脉进入大脑转化成“动物元气”，人类才能产生运动、感觉与情感。而“Rete Mirabile（以下简称RM）”则位于颈动脉进入大脑的必经之路上，包绕垂体，层层叠叠，布满整个脑底部，是生命元气转化为动物元气的必经之路。图1是盖伦所绘的生理学三元气理论示意图，很清楚的标示出了RM的位置。但是大家不要忘了，古罗马时期基本没有对人体解剖的太多经验，盖伦作为那个时代最伟大的医学家，对于人体解剖的经验也仅仅来自于对受伤的角斗士的处理，真实的解剖，绝大多数来自于动物，图2就是羊的RM。 图1盖伦三元气理论与RM 图2 羊的RM 黑暗的中世纪 可以说盖伦的解剖学影响不可动摇的延续到了中世纪，由于教会严禁人体解剖，导致解剖学进展缓慢。绝大多数学者对于RM的认识仍然停滞不前，他们坚信动物元气需要经过RM才能播散至脑内，并将其描述为位于眼睛上方的局限的部位。 图3 位于眼睛上方的网状部位即RM 文艺复兴时期 文艺复兴时期，解剖学迎来了大解放。对于RM的存在，首先提出异议的是意大利解剖学家贝伦加里奥-卡尔皮（Berengario da Carpi）。他在自己的论文中写道：为了寻找RM，我解剖了超过100具尸体，然而并未发现这种网状结构…他认为人类精神元气的产生来自于颈内动脉的软膜支。 而文艺复兴时期最伟大的解剖学家维萨里（Andreas Vesalius）在RM的探索上，也走了弯路。要知道，他可是出生在曾祖父、祖父、父亲均是宫廷御医的医学世家并在24岁就当上意大利著名帕多瓦大学外科学系教授的医学天才啊！在1540年维萨里的解剖公开课上，由于受到盖伦理论的深切影响，在讲解到RM时，维萨里用羊脑代替了人脑去演示RM的存在。在随后的3年间，维萨里通过不懈的解剖研究，最终认为在人类并不存在所谓的RM，并在他的解剖学名著《人体构造》一书（图4）中承认了自己之前的错误并写道： I myself cannot wonder enough at my own stupidity and overly great trust in the writings of Galen and other anatomists; yes I, who so much labored in my love for Galen that I never undertook to dissect a human head in public without that of a lamb or ox at hand, so as to supply what I could in no way find in that of man, and to impress it on the spectators, lest I be charged with failure to find that plexus so universally familiar by name. For the soporal [carotid] arteries quite fail to produce such a plexus reticularis as that which Galen recounts. 图4 维萨里名著《人体的构造》 《人体的构造》一书中，维萨里用自己大量的解剖学事实，纠正了盖伦理论中多达200多处的错误，而RM常常被用作一个例子来说明在推动解剖学进展方面，维萨里是如何超越盖伦的。正因为维萨里如此科学严谨的求实精神，触动了教会的利益而遭到封杀，而与哥白尼齐名，被认为是现代科学革命的两位斗士。他一生的努力，很好的践行了自己那句简单却铿锵有力的誓言：I DO NOT TELL，BUT I SHOW…… 说了好几百年，RM居然是个在人类不存在的东东…… 但是不要忘记，作为高级动物，在脑底，人类还存在更为高等的吻合… 文艺复兴后Willis环的发现 16世纪初，同是帕多瓦大学的解剖学教授的谷力奥-卡萨瑞（Giulio Casserio）在其去世后由学生发表了其解剖学著作，在其中一幅图中，有关于脑底血管环的图片（图5），这图片中，我们可以看到非常完美的单侧后交通动脉，但可惜的是，可能是由于由学生所著的原因，对此并没有太多的提及。 瑞士解剖学家约翰-贾科布-韦佛（Johann Jakob Wepfer 1620-1695）是第一个发现并命名胼胝体动脉、脉络膜后动脉与小脑上动脉的解剖学家，他在其著作中精确描述了前交通与后交通动脉（图6）。除此以外，通过对一些因“严重左侧头痛”而死的人的解剖，他发现了其右侧颈内动脉的完全闭塞，为卒中（apoplexy）找到了相应的病理解剖基础。 但是，为什么脑底动脉环要命名为“Willis环”呢？ 图5卡萨瑞的脑底动脉环图 图6 韦佛对脑底动脉环的描述 那是因为…Thomas Willis实在是贡献杰出…… 托马斯-威利斯（Thomas Willis 1621-1675, 图7）本身并不是学医的，在他21岁那年，他获得了艺术学学士学位。然而之后不久，欧洲各种瘟疫流行，他的父亲也死于“露营热”，自此，威利斯开始主修医学，并在1646年获得牛津大学医学学士学位。他不仅仅钻研临床，更积极改善解剖方法，以获得更加精美的解剖效果…看看他的Willis环图像（图8）就知道了，他的解剖不仅仅获得了近乎完美的Willis环图像，也对血管与临近颅神经的关系做了更加精准的描述。BTW，威利斯把颅神经分为10对，其中前6对的划分是完全正确并被沿用至今的，并由此提出了神经系统定位理论，即特定的区域由特定的神经功能管理。他向现代科学家们打开了研究人脑高级功能的大门，既在临床，也在解剖。 同时，他的学生们也个个是大师级人物，为他绘制Willis环图像的克里斯托弗-雷恩不仅仅能画的一手好画，更是四大名教堂之一的圣保罗大教堂的设计师… 图7 Thomas Willis 图8 威利斯的脑底动脉环 罗嗦了这么半天，查文献也花费了菇凉一整天的时间，但菇凉依旧乐此不疲，因为丘吉尔曾经在英国皇家内科学院的典礼上说过“The longer you can look back, the further you can look forward”。没错，回顾历史，是为了认识现在与未来。如果你认为“RM-奇网”就此从人类身上消失了，那你可能就有点过于“因循守旧”了，因为在2005年，日本学者在“活人”身上，再次发现了RM…… 呵呵，不确定性—既是医学的无奈，在某种程度上，也是医学的魅力所在…… 下次见