2012年心肌梗死全球统一定义：检测到心肌坏死标志物（尤其是肌钙蛋白cTn升高和/或下降，至少有一次超过正常参考值上限的第99％百分位值），并至少伴有下列一项缺血的证据：心肌缺血症状；新发的ST-T改变或新出现的LBBB；心电图出现病理性Q波；影像学发现新发的心肌丧失或新发的节段性室壁运动异常；冠状动脉造影或尸检发现冠脉内存在新鲜血栓。
一．传统经典的急性心肌梗死心电图诊断标准
通常是指出现异常Q波（Q波时限≥30ms或40ms，Q波深度≥1/4R）伴ST段抬高。强调ST段抬高的形态（如弓背向上型）及动态演变对急性心肌梗死的诊断具有重要价值。强调Q波的出现是确立心肌梗死的重要证据，而ST段抬高则作为心肌梗死急性期诊断的依据。
该标准的优越性为简洁实用，操作性极强；局限性是未能体现心肌梗死早期诊断、早期干预的现代理念，同时对非ST段抬高心肌梗死的心电图变化重视不够，对异常Q波及ST段抬高的标准也缺乏统一而明确的定义。
二．2000年ESC/ACC推荐的AMI心电图标准
该标准提出了将ST段抬高与非ST段抬高心肌梗死分类的方法，并将AMI的心电图诊断分为两期进展期（ST段抬高）和确定期（Q波）。该诊断方法体现了现代心肌梗死诊断和治疗的新理念，对ST段抬高的阈值和异常Q波作了明确而清晰的定义（具体标准见图1）。
三．2007年 《心肌梗死全球统一定义》推荐的AMI心电图标准
2007年《心肌梗死全球统一定义》推荐的急性缺血/梗死心电图标准为：（1）ST段抬高的阈值规定为两个相邻导联上新出现ST段（J点）抬高在V2～V3导联，男性≥0.2mV，女性≥0.15mV；在其他导联≥0.1mV；（2）ST段压低和T波改变的阈值，两个相邻导联上新出现ST段水平或下斜型压低≥0.05mV；和/或相邻两个导联T波倒置≥0.1mV（R波或R/S＞1）。
此标准对2000年推荐的标准做了如下重要更新： V1导联ST段抬高的阈值由≥0.2mV调整为≥0.1mV；在V2和V3导联，女性ST段抬高的阈值由≥0.2mV调整为≥0.15mV；ST段压低的阈值由≥0.1mV调整为≥0.05mV；对异常Q波的标准也做了修订：①把V1～V3导联出现任何Q波这条标准修改为：V2～V3导联Q波≥20ms，或呈QS波 ；②I、II、aVL、aVF、 V4～V6导联：Q波≥30ms，且≥0.1mV。
其中，把ST段抬高和压低的阈值调低，进一步提高了诊断ST段抬高和非ST段抬高型AMI的敏感性，尤其对女性患者。
四．2009年AHA/ACCF/HRS 推荐的急性缺血/梗死心电图标准
2009年的建议采用了与年龄，性别和导联相关的ST段异常标准，使诊断标准更加细化。其中，首次推荐ST段压低也采用J点作为测量点。同时，对往年建议的标准又做了2个重要的修订：附加导联（V3R、V4R 及V7～V9导联）ST段抬高的诊断阈值由≥0.1mV修改为≥0.05mV；缺血型ST段压低的诊断阈值在V2、V3导联定义为≥0.05mV, 在其他导联定义为≥0.1mV。
此外，该建议还将ST段异常改变的阈值定义为ST段抬高，在V2和V3导联，男性J点抬高≥0.2mV（40岁以下≥0.25mV），女性≥0.15mV；在其他导联，男、女性J点抬高≥ 0.1mV。附加导联在V3R和V4R导联，J点抬高≥0.05mV（30岁以下男性≥0.1mV）；在V7～V9导联，男、女性 J点抬高≥0.05mV。ST段压低在V2、V3导联，J点压低≥0.05mV；在其他导联≥0.1mV。
简而言之，2009年建议的标准可进一步提高诊断急性心肌缺血/梗死的敏感性或特异性，但由于标准分得过细也降低了临床上的可操作性。
五．2012年《心肌梗死全球统一定义》推荐的急性缺血/梗死心电图标准
该标准对ST段抬高型心肌梗死诊断阈值定义为，在两个相邻导联新出现J点抬高，在V2 ～ V3导联，男性≥0.2mV（40岁以下≥ 0.25mV ），女性≥0.15mV；在其他导联≥0.1mV；对急性缺血/梗死ST段压低和T波倒置诊断阈值，在两个相邻导联新出现ST段水平或下斜型压低≥0.05mV；在R波为主或R/S＞1的导联T波倒置≥0.1mV。
六．不同急性心肌梗死心电图标准比较
1.不同时期急性心肌梗死异常Q波标准比较
传统经典的心电图诊断标准认为应该达到Q波时限≥30ms或40ms，Q波深度≥1/4R的标准。而2000年ESC/ACC推荐的标准认为，应符合：①V1～V3导联出现任何Q波；②I、II、aVL、aVF、V4～V6导联Q波时限≥30ms，且深度≥0.1mV；2007年 《心肌梗死全球统一定义》认为应该：①V2～V3导联Q波≥20ms，或呈QS波 ；②I、II、aVL、aVF、 V4～V6导联： Q波≥30ms，且≥0.1mV。
2.不同时期ST段抬高型心肌梗死的诊断标准比较
2000年ESC/ACC推荐标准为在两个相邻导联新出现J点抬高，在Ｖ1～Ｖ3导联≥0.2mV，其他导联≥0.1mV；2007年、2009年和2012年推荐的标准为，在两个相邻导联新出现J点抬高，在V2 ～ V3导联男性≥0.2mV，女性≥0.15mV，或（和）其他导联≥0.1mV。
笔者认为，2007年、2009年和2012年推荐的标准更符合正常人群男、女性Ｖ2～Ｖ3导联ST段正常值调查的结果。
3.不同时期急性缺血/梗死ST段压低的诊断标准比较
2009年AHA/ACCF/HRS 建议的标准为，在V2、V3导联，ST段压低≥0.05mV，其他导联≥0.1mV；2012年《心肌梗死全球统一定义》推荐的标准为，两个相邻导联上新出现ST段水平或下斜型压低≥0.05 mV。
笔者认为，2009年建议的标准既可提高在V2、V3导联诊断ST段压低的敏感性，又可保持在其他导联有较高的诊断特异性。
然而，另很多医生存疑的是，今后ST段压低的测量点是否统一采用J点，而不再采用J点后40～80ms作为测量点？以及诊断急性右室心肌梗死时，V3R和V4R导联ST段抬高的阈值是采用2009年建议的≥ 0.05mV，还是采纳权威教科书推荐的≥0.1mV ？
最后，临床医生需记住，心电图出现ST-T改变是心肌缺血的重要证据，但对诊断AMI并不具有特异性；且对心电图上ST-T改变达到急性心肌缺血/梗死的标准时，除了考虑急性冠脉综合征外，还应注意鉴别诊断，尤其要排除急性心包炎、急性肺栓塞 、主动脉夹层、心肌炎、电解质异常（高血钾或低血钾）、左室室壁瘤、早期复极综合征等。
（文/华中科技大学附属同济医院心内科吴杰）
