方宁远 上海交通大学医学院附属仁济医院老年病科 房颤的发病率随年龄的增长而增高，有研究提示，器质性心脏病与房颤的发生相关，其中冠心病最为常见，临床上约有1/3的房颤患者合并冠心病。冠心病合并房颤的患者既需要抗凝治疗，又需要抗血小板治疗。由于老年人脏器功能的减退，常服用多种药物，其血栓栓塞风险和抗凝出血风险相比低年龄组的患者明显增加。 1. 老年冠心病合并房颤抗凝治疗的必要性及安全性 年龄是房颤患者血栓栓塞和出血事件发生的独立危险因素。75岁以上房颤患者的血栓栓塞风险明显增高，具有抗凝的适应证，而这部分高龄患者又往往合并多种心脑血管疾病，并服用很多种药物，这些均会增加抗凝治疗过程中出血事件的发生率，但不应成为抗凝治疗的障碍。血栓栓塞风险评估可采用 CHADS2评分或CHA2DS2-VASc评分，前者可能更适合于老年人。抗凝出血风险采用HAS-BLED积分来评估。医生对患者进行抗栓治疗时应，积极纠正那些潜在可逆的出血因素。 2. 增龄对抗栓治疗药物的影响 无论是老年男性还是女性，血浆中纤维蛋白原、凝血因子VII及凝血因子VIII都在增加，而老年女性纤溶酶原在减少，导致促凝增加，纤溶活性减少。老年人群中，由于生理性器官功能的退化抗栓治疗也变得复杂，应根据年龄及肌酐清除率的变化调整抗栓药物的用法和用量，做到个体化治疗。 3. 联合抗凝和抗血小板药物对老年冠心病合并房颤的获益和风险 对于稳定性冠心病合并房颤栓塞的低中危风险（CHA2DS2-VASc 0分或1分）或不适合应用华法林治疗的患者，建议单用阿司匹林100 mg/ d。对出血高危患者（HAS-BLED 评分≥3分）推荐阿司匹林75 mg/d 或氯吡格雷75 mg/d 单药治疗，不推荐阿司匹林和氯吡格雷联合治疗。对于稳定性冠心病合并房颤栓塞的高危风险（CHA2DS2-VASc≥2分）患者，建议单用华法林抗血栓治疗（INR 2.0~3.0）。同时强调应用华法林初始时，应每周监测INR，稳定后每月监测一次。75岁以上老年房颤患者华法林治疗的目标为INR1.6~2.5。 低出血风险（HAS-BLED≤2分）的急性冠状动脉综合征（ACS）合并房颤患者，不论支架类型，起始口服抗凝药物（OAC）与阿司匹林及氯吡格雷三联抗栓治疗持续6个月，再转为OAC与阿司匹林或氯吡格雷治疗至12个月（IIa C）。需口服抗凝治疗且高出血风险（HAS-BLED≥3分）的患者，不论临床状况和支架类型，起始OAC和阿司匹林及氯吡格雷三联抗栓治疗持续1个月，再转为OAC和阿司匹林或氯吡格雷双联抗栓（IIa C）。接受PCI需要口服抗凝治疗的ACS患者，不推荐替格瑞洛和普拉格雷作为初始三联抗栓的药物（III C）。 4. 新型抗凝药物的应用价值 在我国，具有抗凝适应证的房颤患者中，华法林的使用率仅为7.1%，75岁以上老年人更低。其原因主要是华法林治疗窗口窄，患者对安全性有顾虑。近年来，新型口服抗凝药（NOAC）进入市场，包括口服直接凝血酶抑制剂（Ⅱa）和Ⅹa因子抑制剂两大类，前者有达比加群，后者包括利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等。2014年AHA /ACC/HRS 心房颤动患者管理指南推荐，既往卒中、短暂性脑缺血发作(TIA)或CHA2DS2-VASc评分≥2分的非瓣膜性房颤患者或对华法林有抵触的患者可应用新型口服抗凝药。但其在老年人群长期应用安全性、远期效果还有待进一步的评价。