不慎摔倒致右额脑挫裂伤-医联

主诉病史

男性,40岁,农民患者缘于3天前不慎摔倒致伤头部，具体头部受伤机制不详，伤后无意识不清，伴恶心、无呕吐，无四肢抽搐，无大小便失禁，就诊于当地医院，查头颅CT平扫示：右额脑挫裂伤，予以输液治疗，具体不详，为求进一步诊治而来我院。

查体辅查

T:36.7℃,P:61次/分,R:17次/分,BP:146/91mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,自动体位,查体合作。头颅无畸形,左侧瞳孔2.0mm，对光反射灵敏,右侧瞳孔约2.0mm对光反射灵敏,双侧外耳道无脓性分泌物。鼻唇沟对称,鼻窦无压痛。口唇无发绀,口腔内黏膜正常,咽部无充血,扁桃体不肿大,无脓性分泌物。颈抵抗(-),管居中,双侧颈静脉无怒张甲状腺不肿大,颈部未闻及血管杂音,胸廓对称无畸形,双侧呼吸运动及语颤对称,双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心尖搏功不明显,心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线第5肋可锁骨中线为1cm处最强,心前区未触及颤,心界无扩大,心律整齐,各瓣听诊区未闻及病理性杂音,腹软无压痛及反跳痛,叩鼓音,肠鸣音正常,肛门及外生殖器发育正常。脊柱无侧弯,四肢无畸形,四肢肌力肌张力正常。双侧肱二三头肌、膝腱反射正常，双侧巴氏征阴性，克尼格征阴性。

诊断处理

急症收入病房，予神经外科I级护理，心电、血氧检测，患者及家属选择输液保守治疗，给予患者脱水、清除氧自由基、营养脑细胞治疗，密切观察患者病情变化。