左肾结石并积水-医联

主诉病史

男性,47岁, 患者自诉一月前自感腰腹部疼痛，疼痛轻伴有尿色加深，严重时为浓茶水样，尚无恶心、呕吐、寒战、高热、黄疸、呕血、黑便等症。于当地医院给予体外震波碎石治疗，未见明显排石及血尿，5天前于当地医院行泌尿系CT提示左侧输尿管结石，左肾结石并积水，为求进一步治疗，现来我院，经门诊检查后以“左侧输尿管结石，左肾结石并积水”收住于我科。发病以来：患者神清，精神差，二便可，纳眠可，体力可。

查体辅查

T:36.7℃,P:60次/分,R:20次/分,BP:164/96/mmhg。体温：36.7℃；脉搏：60次/分；呼吸：20次/分；血压：164/96mmHg。神志清楚，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，D2.5mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗力，双侧颈静脉无怒张，气管居中,双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动均等，双肺叩诊呈清音，双侧呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心率60次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无肠型及蠕动波，腹壁静脉无扩张，腹肌柔软，全腹无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-）,腹部无肿块，左肾区有轻度叩击痛，右肾区无叩痛，无移动性浊音,肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。四肢及脊柱无畸形，活动自如，生理性反射存在，病理性反射未引出专科检查：腹部平坦，腹部无肿块，左肾区有轻度叩击痛，右肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。

诊断处理

在连硬外麻醉下行“左侧经皮肾镜下钬激光碎石取石术”。术中见左输尿管上端有一枚约2.0cm×1.5cm不规则结石,左肾下极外侧小盏内有一枚约1.0cm×0.6cm不规则结石，结石表面粗糙如桑葚状，且与输尿管粘膜粘连，有少许肉芽组织生长。手术于中下极肾盏穿刺成功并扩张建立通道后，用钬激光将结石击碎成２mm右右的小结石，并经鞘冲出体外，术毕于左肾及输尿管放置双J管一根，左肾留置肾造瘘管一根。术中诊断为：左肾及输尿管上端结石并左肾积水；术中诊断与术前诊断相符,术中出血较少，手术进行较顺利，安全返回病房，行抗感染、支持、对症治疗。注意观察生命体征及肾造瘘管引流及尿液颜色、尿量情况。

随访讨论

患者一般情况尚可，无畏寒及发热等症状，未诉其它特殊不适。精神、睡眠及二便情况可。查体：神清，生命体征正常，心肺及腹部检查未见明显异常，左侧腰部肾造瘘管拔除后管孔闭合良好，无漏尿，导尿管拔除后排尿正常。现患者已临床愈合，嘱患者出院后注意饮食，忌饮酒及辛辣食物，适当休息，避免剧烈运动，多饮水，定期复查B超，体内双J管于术后三十天左右来院视情况拔除，不适随诊。