右眼被鞭炮炸伤后视物遮挡感10 d-医联

主诉病史

患者男性，33岁。因右眼被鞭炮炸伤后视物遮挡感10 d，于2009年4月9日入院。既往史：患者自幼双眼视力差，未曾行眼科检查及治疗。无高度远视家族史，全身检查无特殊。

查体辅查

眼科检查：右眼视力眼前20 cm指数，右眼光定位上方不能定位，+16.00 DS矫正至0.1：左眼视力0.1，+15.00 DS/一1.00 DC×110.00=0．2，眼压右眼17.4 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼15.6 mmHg，双眼睑未见明显红肿，双眼结膜轻度充血，无水肿，角膜透明，双眼角膜横径：右眼9.8 mm，左眼10.0 mm。角膜后沉积物(-)，中央前房约3个角膜厚度，周边前房小于1/4角膜厚度，瞳孔圆，药物性散大约6 mm，晶状体透明，位置正常，右眼玻璃体絮状昆浊，未见色素性颗粒，眼底：视乳头边界欠清，色淡红，C/D极小甚至无视杯，动静脉血管直径比约为0.2，血管无迂曲扩张及出血，走行正常，下半视网膜高度青灰色隆起波及黄斑，中心凹反光消失。左眼玻璃体尚透明，眼底：视盘边界欠清，色淡红，C/D极小甚至无视杯，视网膜平伏，黄斑中心凹反光消失。A型超声测眼轴长度，右眼15.7 mm，左眼16.0 mm；B型超声提示：双眼眼轴短，球壁明显增厚，右眼视网膜脱离(图1)，UBM检查提示双眼前房深度2.0 mm，双眼虹膜形态膨隆，各象限房角窄但相对开放，右眼全周睫状体脱离，左眼颞侧见睫状体浅脱离。

诊断处理

入院后三棱镜及双目间接眼底镜反复检查未见明显裂孔，结合患者病史症状体征及辅助检查，诊断为双眼真性小眼球，双眼高度远视，双眼葡萄膜渗漏，右眼渗出性视网膜脱离。于2009年4月10日局部麻醉下行右眼赤道部4个象限板层巩膜切除术+深层部分巩膜切除术(巩膜开窗减压术)，术中测量赤道部巩膜厚度1.8～2.0 mm。术后患者自觉视力较前提高，右眼经 +15.50 DS矫正后视力可达到0.2，视网膜复位。病情控制稳定遂于2009年4月20日出院，术后定期随访复查，未见明显异常。术后5个月患者又因右眼视力急剧下降3 d就诊。眼科专科检查：右眼眼前50 cm指数，光定位除鼻侧不能外，其余皆能定位，矫正视力无提高，左眼0.1，+15.00 DS/-1.00 DC×110.00=0.2。无眼球活动性疼痛，眼球运动不受限。眼压：右眼11.2 mmHg，左眼：11.5 mmHg，双眼角膜透明，瞳孔不等大，右眼瞳孔直径约4.5 mm，相对性瞳孔传导阻滞阳性，左眼2.5 mm，对光反射灵敏。双眼结膜轻度充血，角膜透明，中央前房约3角膜厚度，周边前房小于1/4角膜厚度，周边虹膜膨隆，晶状体透明，玻璃体絮状混浊，右眼视盘界不清，苍白水肿并轻度隆起，视乳头周围及上下方血管弓处少量线状出血，视网膜中央静脉迂曲扩张，黄斑中心反光消失，左眼视盘边界欠清晰，色淡，C/D极小甚至无视杯，血管走形大致正常，视网膜平伏未见出血，黄斑反光未见。辅助检查：UBM检查提示：双眼睫状体与巩膜之间见浅的分离余眼部情况同前次。双眼视野检查(对比视野检查法)：右眼鼻上及鼻下方视野缺损。给予头颅磁共振检查、血生物化学、风湿因子、病毒4项等检查未见明显异常；结合患者以上临床表现和辅助检查，考虑：右眼NAION，右眼巩膜开窗减压术后，双眼陈旧性葡萄膜渗漏，双眼真性小眼球。随即给予复方樟柳碱针2 ml右眼颞浅动脉皮下注射，每日1次，连续治疗2周；给以注射用甲泼尼龙琥珀酸钠1 g冲击疗法3天，同时配以维生素B1、B12：等营养神经药治疗。2周后复查患者右眼视力较前略有提高，裸眼视力0.05，+15.75 Ds/-0.50 DC×50=0.15，光定位鼻侧不确，视野检查患者不配合，眼前节情况同前，眼底视盘水肿消失，视盘颞侧明显色较淡，视网膜静脉轻度迂曲，视网膜无出血，黄斑反光依然未见。左眼情况同治疗前。