双眼急性梅毒性后部鳞状脉络膜视网膜炎-医联

主诉病史

患者男，54岁。因右眼视力下降2周、左眼视力下降2个月于2016年1月21日来我院就诊。患者4个月前无明显诱因出现发热伴双下肢皮肤红斑，外院诊断为紫癜；给予口服泼尼松10 mg，3次/d，体温恢复正常，但双下肢皮肤红斑无改变。治疗10余日后患者自行停服泼尼松，症状反复，泼尼松调整为60 mg，同时联合来氟米特10 mg口服，治疗10余日后双下肢皮肤红斑逐渐消失。2周后患者再次自行将泼尼松减至20 mg，体温升至39.8℃并伴腹痛，同时左眼出现视力下降。外院检查，抗核抗体1:320，C反应蛋白(CRP)升高，诊断为系统性红斑狼疮。继续给予泼尼松30 mg及奥美拉唑口服。治疗后体温降至正常，腹痛缓解；左眼症状则继续加重。

查体辅查

外院眼科检查：右眼矫正视力0.6，左眼矫正视力0.03。左眼眼前节检查未见异常；眼底视盘边界欠清楚。右眼眼前节及眼底检查未见异常。诊断为左眼缺血性视神经视网膜病变。给予营养神经及改善循环药物治疗，视力无改善。1个半月前左眼矫正视力降至0.01，瞳孔散大固定，视盘边界欠清楚，黄斑区色素紊乱，中心凹反光消失。外院诊断为左眼后极部视网膜色素上皮（RPE）改变(原因待查)，未给予治疗。1个月前患者来我院免疫内科就诊。实验室检查，血、尿常规以及红细胞沉降率、抗中性粒细胞胞浆抗体、补体、类风湿因子、抗人球蛋白试验、狼疮抗凝物及β2糖蛋白1均正常，抗心磷脂抗体阳性，高敏CRP升高。诊断为结缔组织病，系统性红斑狼疮可除外。给予口服泼尼松30 mg，1次/d，联合环磷酰胺100 mg，隔日1次。治疗后左眼视力无明显好转。

诊断处理

最终诊断：双眼急性梅毒性后部鳞状脉络膜视网膜炎(ASPPC)；梅毒合并HIV感染。参照文献的方法给予驱梅治疗。苄星青霉素2.40 MU肌肉注射治疗，1次/周。驱梅治疗3个月后患者自觉全身及眼部症状好转。检查，双眼矫正视力0.6；眼前节及眼底未见异常。OCT检查，双眼椭圆体带连续，RPE层厚度恢复正常，其局部结节状隆起消失，脉络膜点状强信号明显减少。