右下肢麻木3d-医联

主诉病史

患者男，45岁，主因“右下肢麻木3d”于2016年9月3日就诊于河北医科大学第二医院神经内科。患者于入院前3d工作劳累后突然出现右下肢麻木，伴轻度的头重脚轻感，无饮水呛咳、吞咽困难、肢体无力、大小便异常、发热等。患者既往身体健康，无烟、酒嗜好。

查体辅查

入院体格检查：体温36.7℃，脉搏76次/min，呼吸19次/min，血压127/93mmHg。内科系统体格检查正常。神经系统检查：意识清楚，言语流利，反应力、定向力正常。左侧瞳孔及眼裂较对侧稍小，双侧额面部感觉对称存在，余脑神经体格检查未见异常。右侧T6水平以下痛温觉减退，双侧深感觉检查无异常，四肢共济运动稳准。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，腱反射正常，病理征（－）。颈软，无抵抗。临床检查：总胆固醇5.75mmol/L，低密度脂蛋白3.98mmol/L。血、尿、便常规未见异常。心电图、头部CT、肺CT未见异常。头部MRI、扩散加权成像（DWI）未见急性梗死灶。胸段脊髓MRI示胸椎椎体及脊髓未见异常。诱发电位显示双侧视觉诱发电位未见明显异常，脑干-听觉诱发电位未见异常，双上肢体感诱发电位异常，双下肢体感诱发电位异常。结合患者症状、体征及临床检查，初步诊断：脊髓病变，性质待查；高脂血症。

诊断处理

入本院神经内科后予以甲钴胺注射液、注射用小牛血清去蛋白提取物等营养神经及对症支持治疗。入院第2天，患者右侧肢体麻木加重，体格检查见右侧T1至T8平面躯干浅感觉减退，右侧T8平面以下浅感觉消失，疑似脊髓病变进展，加用地塞米松磷酸钠注射液及呋塞米注射液治疗，治疗3d后，右侧肢体麻木症状未见好转，且出现左侧额、面、颈汗液分泌减少。患者症状加重，且伴有Horner征，怀疑病变位于延髓下段，因位置较低头部MRI未扫描到，行头颈交界处MRI，显示：（1）DWI见延髓左后方小片状扩散受限信号，表观扩散系数图形呈稍低信号，T1加权成像见延髓左后方小片状稍低信号，T2加权成像图形呈稍高信号，可疑亚急性缺血灶；（2）符合颅内动脉粥样硬化表现；（3）颅颈交界处未见明显异常。修正诊断：脑梗死；高脂血症；颅内动脉粥样硬化症。更改治疗方案为阿司匹林抗血小板聚集、阿托伐他汀抗炎降脂固斑、疏血通注射液改善循环等。治疗10d后，患者右下肢麻木较前好转，左侧额部、面部、颈部皮肤出汗较前好转，无头重脚轻感。体格检查：右侧T8平面以下浅感觉较对侧稍减退，余同前。出院后继续予以脑梗死二级预防，3个月后随访，患者病情无进一步加重，右下肢仍有麻木症状。