四肢红斑及鳞屑 3 年余-医联

主诉病史

患者男， 53 岁。四肢红斑及鳞屑 3 年余，加重 20 d。患者3年前无明显诱因双下肢散在红斑，其上覆有鳞屑，冬重夏轻，无自觉症状，无脓疱、关节肿痛及发热，未出现过全身皮肤潮红和脱屑等，未予诊治。20 d 前患者无明显诱因双上肢出现红斑伴鳞屑， 1 周前患者腹泻症状加重，每日六七次，为黄色稀水样便，量中等，无脓液和血丝，伴有腹痛，为脐周阵发性隐痛。余无特殊。遂于 2018 年 4 月27 日来我院就诊。病程中饮食、睡眠及精神可，小便正常，体重减轻(具体不详)。患者既往患克罗恩病 14 年，口服美沙拉嗪(1 g，每日 4 次)治疗，控制一般。体格检查：发育正常，体型瘦长，营养不良，心脏、肺部及腹部检查均正常。皮肤科检查：四肢散在甲盖至钱币大红斑，其上覆有层状银白色鳞屑；躯干皮损少，累及体表面积约 5%，刮蜡、薄膜以及点状出血现象均阳性。未见脓疱、关节畸形及全身潮红。

查体辅查

皮损组织病理检查：角质层增厚，角化不全，颗粒层变薄，棘层增厚，表皮突延长，末端较宽，部分与邻近的表皮突相结合；真皮上部可见淋巴细胞浸润。实验室及辅助检查：血常规中红细胞计数 3.47× 1012/L[正常值(4.30~5.80)×1012/L，以下同]，血红蛋白 109 g/L (130~175 g/L)；血钾 2.90 mmol/L (3.50~5.30 mmol/L)，尿素氮 8.0 mmol/L(2.9~7.2 mmol/L)；白蛋白 32.3 g/L(40.0~55.0 g/L)；二便常规、病毒八项(乙型肝炎表面抗原、乙型肝炎表面抗体、乙型肝炎 e 抗原、乙型肝炎 e 抗体、乙型肝炎核心杭体、艾滋病抗原抗体、丙型肝炎抗体及梅毒螺旋体特异性抗体)及肿瘤指标(甲胎蛋白、癌胚抗原、糖类抗原 199、糖类抗原 724、神经元特异性烯醇化酶、细胞角质蛋白 19 片段、游离前列腺特异性抗原、总前列腺特异性抗原、游离前列腺特异抗原/总前列腺特异抗原以及胃泌素释放肽前体)均正常。小肠平扫+增强 CT： ①小肠及结直肠多发阶段性管壁增厚，部分狭窄可能，符合克罗恩病表现；②腹腔淋巴结增大等。肠镜示回肠末端多发不规则溃疡；回肠末端溃疡组织病理检查：小肠黏膜溃疡表面可见炎性坏死渗出，其下各层组织内可见淋巴细胞、单核细胞和浆细胞浸润，可见上皮样肉芽肿。

诊断处理

诊断：银屑病并发克罗恩病。治疗：予肌内注射甲氨蝶呤(5 mg/周)及口服美沙拉嗪(1 g，每日 4 次)治疗后，患者无新发皮损，无腹痛及腹泻等不适，目前仍在治疗及随访中。