咳嗽、发热1个月-医联

主诉病史

男，74岁，因“咳嗽、发热1个月，咯血14d”于2012年8月9日入院。1个月前“着凉后”出现发热、咽痛，

查体辅查

体温最高39℃，x线胸片示右上肺陈旧性病灶，口服“盐酸莫西沙星400 mg／d”治疗；2周前开始出现咯血，查外周血白细胞为9．9×109／L，中性粒细胞比例为0．85，ESR为105 mm／1 h，c反应蛋白为200 mg／L。胸部CT示右上肺陈旧性结核空洞，其内可见曲霉球，右肺中叶及下叶渗出实变。2周后X线胸片显示右中下肺野渗出影增多。多次痰找抗酸杆菌阴性，血浆结核感染T细胞检测(免疫斑点法)阴性，(1，3)一B—D葡聚糖(G试验)结果为300 ng／L，血清半乳甘露聚糖试验(GM试验)结果为1．120。为进一步诊治而入住我院。既往陈旧性肺结核40年，2年前体检时胸部cT示右上肺陈旧性肺结核空洞；高血压病2年。体检：体温37．5℃，脉搏78次／min，呼吸15次／min，血压125／75 mmHg(1 mrnHg=0．133 kPa)。体型消瘦，浅表淋巴结未及肿大。右肺呼吸音减低，右下肺可闻及少量湿性哕音。

诊断处理

入院诊断：IPA、肺曲霉球、陈旧性肺结核。人院后给予注射用两性霉素B治疗10 d。复查外周血白细胞为17．7×109／L，中性粒细胞比例为0．86，x线胸片示右肺病变较前明显进展。支气管镜检查见右上叶及右中叶支气管白色浓稠分泌物。支气管分泌物涂片均可见曲霉丝，培养为烟曲霉，药敏试验结果显示两性霉素B和伊曲康唑耐药，伏立康唑和卡泊芬净敏感。