因发热、胸痛、干咳-医联

主诉病史

患者，女，16岁，因发热、胸痛、干咳、进展性呼吸困难于2013年11月就诊。患者有精神疾病，厌食症，非特异性广泛性发育障碍，自残等病史。两个月前患者在精神病医院接受过治疗，服用阿立哌唑超过3个月。无药物或毒素滥用情况，两周前开始吸烟，10支/天。

查体辅查

入院前24小时怀疑为社区获得性肺炎，患者服用了阿莫西林。入院发现患者呼吸困难，呼吸急促，氧饱和度90%。听诊显示双侧湿啰音。胸片显示双侧肺浸润，患者炎性标志物也升高。雾化异丙托溴铵和沙丁胺醇无效。考虑患者为非典型肺炎，开始用口服阿莫西林-克拉维酸和阿奇霉素进行治疗。

诊断处理

第3天，患者病情加重，持续发热，渐进性呼吸急促和缺氧。右侧胸部听诊音未闻及，左侧有弥漫性湿啰音。复查胸片，发现进展性双侧肺浸润，右侧胸腔积液，C反应蛋白从92mg/L降到32mg/L。因为患者的肺炎用标准的抗生素治疗不能解决，我们决定扩大鉴别诊断范围，包括耐药或不常见微生物（如军团菌）导致的抗菌治疗失败，感染性并发症（例如金黄色葡萄球菌积脓），以及非感染性病因，例如化学性肺炎，嗜酸粒细胞性肺炎，血管炎，或弥漫性肺疾病。我们将抗生素改为氟氯西林和环丙沙星。呼吸道病毒、HIV、衣原体、军团菌、肺结核、卡氏肺囊虫、诺卡氏菌，曲霉菌，和弓形虫检查均为阴性，血培养阴性。自身抗体和补体检查正常。胸部CT显示毛玻璃样影，外周斑片状结节和融合，双侧胸腔积液。