活动后喘促，气短伴心悸3天，加重1天-医联

主诉病史

【一般资料】男性,68岁, 【主诉】活动后喘促，气短伴心悸3天，加重1

查体辅查

T:36.6℃,P:120次/分,R:20次/分,BP:130/70/mmhg。神清，语明，应答切题，发育正常，营养中等，轮椅推入病室，查体合作，全身皮肤及粘膜无黄染泽正常，无皮疹及掌及蜘蛛痣。周身浅表淋巴无肿大。颅型正常，五官端正，双瞳孔等大正圆，对光反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻翼无扇动，口唇略发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，悬雍垂居中，颈软，气管居中，无明显颈静脉充盈及颈动脉异常波动，胸廓双侧对称，双呼吸音粗，可闻及喘鸣音，心音低钝，心率齐，心率120次/分，各瓣膜未闻及杂音。腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在，肝大，右下腹压痛。墨菲氏征阴性,麦氏点及上、中输尿管点无压痛。呈鼓音,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。肠鸣音正常,5次/分,未闻及血管杂音。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢轻度浮肿。生理反射存在,病理反射未引出

诊断处理

内科二级护理，低盐低脂饮食，常温，留陪护一人，间断低流量3l/分吸氧，日二次侧血压，心电、血压、血氧监测。完善相关入院检查，明确诊断。根据患者胸闷、气短、呼吸困难症状，平卧后喘促，夜间憋醒，端坐呼吸症状，予以心脏彩超检查，以了解心脏结构及心功能；患者心电图明显缺血，查肌钙蛋白及肌红蛋白，明确诊断。完善化验检查。减轻心脏负荷，控制心衰症状,抗炎平喘为原则。0.9%氯化钠注射液150ml、丹参川芎嗪注射液10ml每日1次静点。抗血小板聚集，拜阿司匹林100mg日一次口服。稳定血管斑块：辛伐他汀10mg，日一次口服。临时予0.9%丹红注射液 20ml，速尿60mg静推，用于减轻心脏负荷；甲强龙40mg静推，改善通气；0.9%氯化钠250ml，硝酸甘油5mg静点，减轻心脏负荷