慢性宫颈炎-医联

主诉病史

【一般资料】女性,58岁,工人【主诉】绝经后体检发现宫颈赘生物1月

查体辅查

T:36.7℃,P:88次/分,R:20次/分,BP:106/70/mmhg。一般情况：发育正常，营养不良，神志清晰，无病容，表情自如，自主体位，步态正常，检查合作。皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。头颈部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺：正常，质软。胸部：胸廓正常，胸骨无压痛，乳房正常对称，无包块，无压痛，未见乳头分泌物。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心率88次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。腹部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。肛门直肠：未查。生殖器：见妇科检查。脊柱四肢：脊柱无畸形，活动度正常，四肢无畸形。神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。专科情况外阴：发育：正常，皮肤黏膜色泽：正常。阴道：黏膜：正常，伸展：良好，分泌物：无，前壁膨出：无，后壁膨出：无。宫颈：肥大，I度糜烂，下唇见2*1.5cm组织增生，接触性出血：无，举痛：无。宫体:中(后)位，大小：萎缩，质地：中。形状：规则，活动度：良好，压痛：无。骶韧带结节：无，肿块：无。附件：左附件区未扪及包块，无压痛，与子宫界限：清晰。右附件区未扪及包块，无压痛，与子宫界限：清晰。

诊断处理

入院完善相关检查，癌胚抗原测定:癌胚抗原8.43(ng/ml)↑；鳞状细胞癌相关抗原测定(SCC):鳞状细胞癌相关抗原1.66；血常规、凝血功能、输血前八项、电解质、肝肾功能、心肌酶谱、血糖血脂、CA125、CA153、CA199、AFP未及明显异常。胸部,两肺纹理增多；请结合临床，建议随诊复查。彩超：肝囊肿、双肾皮质回声增强。全腹部CT平扫及增强：1、子宫颈区密度不均；2、左肾囊性病变（BosniakI级）；3、肝脏乏血供病变--囊肿可能。于入院后第四日在全麻下行“子宫颈病损切除术”。术中见宫颈下唇一约2*1.5cm组织增生。手术经过顺利，术后予抗炎补液等治疗。术后病理：（宫颈）：息肉伴局灶鳞状上皮高级别上皮内病变（CINⅡ级）并累及腺体。待免疫组化。（宫颈）：结合免疫组化符合息肉伴局灶鳞状上皮高级别上皮内病变（CINⅡ级）并累及腺体，免疫组化：P16(+),Ki-67(40%+)。治疗半个月后患者病情好转出院。