右上腹痛四小时-医联

主诉病史

【一般资料】女性,37岁【主诉】右上腹痛四小时【现病史】患者于四小时前出现右上腹痛，呈持续性疼痛，未放射至右腰背部，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无畏寒发热，无咳嗽咯痰，无胸闷心悸，无腹泻尿黄，无晕厥抽搐。就诊我院急诊，既往有胆囊结石、胆囊炎发作病史，急诊拟"急性胆囊炎、胆囊结石"收入院。此次发病来精神可，食纳差，睡眠不佳，大便未解，小便正常。【既往史】平素健康状况良好，既往有胆囊炎，胆囊结石发作病史数次，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，剖宫产病史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

【查体】 T:37.1℃,P:88次/分,R:18次/分,BP:155/101/mmhg。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹肌软，右上腹有明显压痛，无肌卫及反跳痛，未触及包块，肝脾肋缘下未及，未触及胆囊，Murphy征（+-）。麦氏点无压痛。肝浊间界正常，肝区有无叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，无振水音和血管杂音。【辅助检查】腹部彩超（本院）提示：胆囊结石，胆囊息肉，胆囊增大积液。腹部CT示：1、胆囊密度欠均2、右侧附件区略高密度影，MRCP示：胆囊结石

诊断处理

【初步诊断】 1.胆囊结石伴急性胆囊炎2.胆囊息肉【诊断依据】 1.患者的主要症状是右上腹疼痛，疼痛部位在胆囊的位置，时间为四小时未见明显的缓解。2.患者既往有右上腹疼痛发作病史，当时诊断为胆囊结石伴胆囊炎。3.专科查体发现：腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹肌软，右上腹有明显压痛，无肌卫及反跳痛，未触及包块，肝脾肋缘下未及，未触及胆囊，Murphy征（+-）。麦氏点无压痛。肝浊间界正常，肝区有无叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，无振水音和血管杂音。为典型的胆石症胆囊炎的体征3.腹部彩超（本院）提示：胆囊结石，胆囊息肉，胆囊增大积液。腹部CT示1、胆囊密度欠均2、右侧附件区略高密度影，以及MRCP示胆囊结石。【鉴别诊断】 1、传染性肝炎：患者在出现腹痛、黄疸前常有如全身乏力、食欲不振等前驱症状；腹痛为肝区钝痛，不放射；黄疸出现迅速而消失比较缓慢；目前患者无明显黄疸，既往也无肝炎的病史，基本可以排除2、胆道蛔虫症：患者一般年龄较轻，发病突然，绞痛剧烈，有阵发性加剧且特殊钻顶感发作时常伴有恶心呕吐，常可有吐出蛔虫病史；患者疼痛不是剧烈的绞痛，也无明显的蛔虫病史，故基本可以排除。3、胰头癌：患者一般年龄较大，多在50岁以上，起病隐晦，常先有黄疸后有腹痛；黄疸属进行性加深，腹痛不常有，多为上腹部持续性隐痛，往往向后背部牵涉。经过彩超的检查目前不考虑胰头癌的可能。【诊治经过】入院后给予鸡骨草胶囊治疗用于胆囊炎。进行完善相关检查，检查腹部CT示：1、胆囊密度欠均；2、右侧附件区略高密度影，MRCP示胆囊结石，相关检查检验结果无明显手术禁忌，于入院后第四日在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术，手术顺利，术后予抗感染补液支持等治疗，患者术后恢复好，病理示慢性胆囊炎，胆石症伴胆固醇沉积症，病情好转，拆线后予出院。