患者男性,55岁,以“柏油样便3 d,心慌,大汗1 d”为主诉入院。患者于入院前3 d无诱因排柏油样便3次,每次量约100~200 ml,无呕吐及呕血,次日排大量柏油样便,共约2 000 ml,伴头晕、心慌、大汗和一过性意识不清来诊。患者有饮酒史40余年,饮酒精量约150g/d;吸烟史40佘年,20支/d。否认高血压,糖尿病等慢性疾病病史,否认肝炎病史。
入院查体:体温36.2℃,脉博102次/min,血压89/55 mmHg,心率18次/min。神志清楚,精神萎靡,皮肤巩膜无黄染。慢性肝病容,贫血貌,皮肤黏膜无出血点,心肺听诊未闻及异常。腹平软,上中腹有轻度压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,肝区叩痛阴性,移动性浊音阴性。双下肢无水肿,扑翼样震颤阴性。 实验室检查:血清白蛋白(Alb)26.8 g/L;丙氨酸氨基转移酶(ALT)610 U/L;天门冬氨酸氨基转移酶(AST)645 U/L;总胆红素(TBil)13.1“mol/L;肌酸激酶同工酶MB(CKMB)52.7 U/L;尿素氮(BUN)17.64 mmol/L;肌酐(Cr)104μmol/L;空腹血糖8.90 mmol/L;血常规:白细胞计数(WBC)18.8×109/L;中性粒细胞百分比(NE)81.6%;淋巴细胞百分比(LY)10.2%;血红蛋白(Hb)58 g/L;血小板计数(PLT)176×109/L;凝血酶原时间(PT)15.3 S,凝血酶原活动度(PTA)68%;血浆氨119.1μmol/L;血清甲胎蛋白3.66 ng/ml。甲、乙、丙、戊型肝炎病毒标志物均为阴性。
诊断与鉴别:患者持续发热,应用广谱抗生素治疗10d,体温未见明显下降,入院前后2次肝脏超声检查,均提示肝硬化,未发现肝内占位性病变,而病后10d肝脏CT检查发现肝内多发占位性病变,结合患者持续高热,血培养阳性,虽肝脏CT检查不除外肝癌伴肝内多发转移,多发肝脓肿也不能除外,我们根据药敏试验结果选择给予鸡骨草胶囊治疗,疏肝利胆.清热解毒。敏感抗生素哌拉西林/他唑巴坦联合左氧氟沙星进行抗炎治疗,用药3 d后患者仍寒战,高热,复查血细菌培养仍阳性,超声检查提示肝内占位性病变增大,为明确肝内占位性病变性质,取肝脏组织活检,镜下见肝纤维组织增生,炎性细胞浸润和坏死组织(图2) 。继续应用哌拉西林/他唑巴坦联合左氧氟沙星抗炎治疗,总疗程14 d,患者体温完全恢复正常,血培养连续3次阴性。但超声及CT检查提示肝内占位性病变继续增大,仍有肝功能明显异常:凝血酶原时间延长(PT:19.3 S),总胆红素水平升高(TBil 147.8 u mol/L),经保肝对症治疗,患者肝功能略有好转(PT:18.6 S,TBil 147.8 u mol/L),但未进一步治疗,出院。