双侧颈静脉-医联

主诉病史

患者男性，72岁，因胸痛伴气促、发热1天就诊。入院详细追问病史，患者诉1天前晚餐进食大量食物后出现剧烈呕吐，随即突发胸痛，出现胸痛伴气促、发热，外院X线胸片检查显示双肺炎性病变合并双侧胸腔积液，诊断为重症肺炎，为进一步治疗转我院。

查体辅查

体温37.6℃，脉搏106次/分，呼吸26次/分，血压101/79mmHg，脉搏氧饱和度0.87。意识清，气促，双侧颈静脉无充盈，颈部无皮下气肿；双肺呼吸音粗，左下肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音；心律齐，心音低钝，未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿。神经系统查体未见阳性体征。胸部CT检查结果显示：双下肺炎性变，双侧胸腔积液，以左侧为主。

诊断处理

诊断考虑重症肺炎或食管破裂，给予无创呼吸机辅助通气，禁食、抗感染及支持治疗。入院5小时后患者血压下降，心率增快，补充诊断为脓毒性休克，予积极扩容、升压治疗。当晚患者血氧饱合度下降至0.80左右，经口气管插管呼吸机辅助通气，B超引导下行胸腔闭式引流术，引流出深褐色液体1300ml。经上述救治，患者入院第3天血压回升，停用升压药。第4天脉搏血氧饱和度稳定，脱机拔除气管插管。复查胸部CT显示：左侧胸腔积液较前减少，但局部形成包裹。予胸腔内注射尿激酶10000U。病程中多次予亚甲蓝口服，引流液未见蓝染。后于胸腔引流液中发现食物残渣（青菜叶），根据病史高度怀疑食管破裂、食管胸膜瘘。行胃镜检查，于食管下端近贲门处见破口，确诊为自发性食管破裂、食管胸膜瘘致脓胸。予肠内营养、胃肠减压等综合治疗，病情好转出院。