上腹部CT肝内胆管扩张-医联

主诉病史

【一般情况】姓名：XX性别：男年龄：66岁民族：汉族婚姻：丧偶XX职业：【主诉】：黄疸伴皮肤瘙痒、间断性下腹部疼痛2个月。

查体辅查

T36.5℃，P64次/分，R16次/分BP138/84mmHg发育正常，营养中等。神志清楚，精神差，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜黄染，无出血点、蜘蛛痣及皮疹，全身浅表淋巴结无肿大及压痛。头部无畸形。眼睑无浮肿、下垂及闭合不全，巩膜黄染，结膜无充血水肿，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射灵敏，眼球运动灵活，耳廓正常，外耳道通畅，无异常分泌物，外形正常无畸形，无鼻翼煽动，双侧鼻腔通畅，无异常分泌物及出血，口唇无紫绀，舌体运动灵活，伸舌居中，口腔粘膜无异常，扁桃体无肿大，咽部无充血水肿，咽反射正常。颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张，颈动脉搏动正常，未闻及明显血管杂音，气管居中，甲状腺无肿大，未触及明显震颤，未见包块。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，肋间隙正常，双侧乳房对称，无异常，呼吸运动两侧对称，语颤两侧对称，正常，未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音。两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不能明视，未触及震颤。心脏相对浊音界无扩大，心率64次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部检查详见专科检查。肛门与直肠及生殖器未查。脊柱四肢无畸形，活动自如。脊柱生理弯曲存在。双下肢无水肿。肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝反射正常，跟腱反射正常，巴彬斯基征阴性，脑膜刺激征阴性。专科检查：全身皮肤粘膜及巩膜黄染，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。腹肌软，下腹部压痛，无反跳痛，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

诊断处理

全麻下，患者平卧，0.5%碘伏常规消毒，铺巾，取右上腹L形切口，长约30cm，切开皮肤，电刀切开皮下组织、鞘膜、肌层及腹膜，护皮。见肝脏棕紫色，弥漫性硬化结节，约1cm，肝体积缩小、质硬，周围有较多黄色清亮腹水，约1500ml，吸尽。探查见胆囊肿大，壁厚约0.4cm，充血水肿。胆总管上段至右肝管上1cm处触及约4×3cm肿块，未侵出胆管。于十二指肠上缘电刀游离肝总、胃十二指肠、肝固有动脉，使动脉、胆总管骨骼化。于肿块下端横断胆总管，结扎断端。沿胆总管后壁向上分离，至左右肝管分叉处，切断。连同胆囊一并切除、移走。仔细探查见左肝管完好，右肝管外侧壁有少许瘤组织，切除干净。于屈氏韧带下20cm处横断空肠，远端经结肠后提起，与左右肝管行端侧吻合，间断缝合一排。右肝管空肠吻合腔内放一约5cm长胶管支撑，空肠近端约距吻合口下40cm处Y型吻合，间断浆肌层缝合包埋。关闭系膜裂孔。查吻合口通畅，蠕动可。于胆肠吻合口后方放置引流管一根经右侧腹引出，盆腔放置引流管一根经左侧腹引流出。清点纱布器械无误，确认无出血，逐层关腹。手术顺利，术中患者生命体征平稳，详见麻醉记录，术中出血约60ml，输血浆400ml，过程顺