主诉 病史

【一般资料】 女性,59岁,教师 【主诉】 咳嗽、咳痰、右侧胸痛7天。 【现病史】 患者诉缘于7天前无明显诱因咳嗽，夜间为著，少量咳痰，为白色粘液痰，无咳血，无喘息，并出现右侧胸痛，为持续性钝痛，深呼吸、咳嗽无加重，无夜间盗汗、午后发热，无消瘦、乏力、厌食，发病后曾于当地诊断为“急性支气管炎”，予口服药物治疗（药名及剂量不详），无好转，来我院，胸部CT检查示右肺磨玻璃结节，为求进一步诊治，经门诊以“右肺结节”收入院。 【既往史】 既往体健，无手术史，外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体 辅查

【查体】 T:36.6℃,P:86次/分,R:20次/分,BP:130/80/mmhg。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白、黄染，皮肤弹性正常，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸部见外科情况。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率86次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波；全腹无压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及；肝区、双肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性；肠鸣音4～6次/分，未闻及气过水声及金属音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。外科情况：胸廓对称无畸形，胸壁无静脉曲张，胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。 【辅助检查】 胸部CT示：胸廓对称，双侧肺门不大，气管及主支气管通畅，右肺下叶见磨玻璃影，约6.0*7.0mm大小，余双肺野未见异常密度影，肺纹理走形自然，心影大小未见异常，双侧胸腔未见液性密度影。印象：右肺下叶磨玻璃结节，右下叶肺癌？。

诊断 处理

【初步诊断】 右下叶肺癌？ 【诊断依据】 1.中老年女性，急性病程。2.患者7天前出现咳嗽，夜间为著，少量咳痰，右侧胸痛，发病后口服药物治疗无好转，胸部CT检查示右肺磨玻璃结节。3.胸廓对称无畸形，胸式呼吸，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。4.胸部CT示：右肺下叶磨玻璃结节，右下叶肺癌？ 【鉴别诊断】 1.急性支气管炎：表现咳嗽、咳痰，部分患者出现喘息，查体双肺呼吸音增粗，可闻及干湿性罗音，胸部CT发现肺纹理改变，应用抗菌药物治疗，症状、体征及影像学检查迅速缓解可以鉴别。2.继发性淋巴瘤：淋巴瘤病变晚期累及肺部，如果是非何杰金氏淋巴瘤，晚期可以出现肺部磨玻璃影，既往淋巴瘤病史可以鉴别。 【诊治经过】 患者入院后给予口服华蟾素胶囊消肿、止痛，治疗晚期肿瘤、完善各项检查，予注射用阿莫西林克拉维酸钾1.2克，加入0.9%氯化钠注射液100毫升静点日三次，连用12天，咳嗽、咳痰、胸痛无缓解，复查胸部CT检查右肺结节无缩小，患者要求省级医院进一步诊疗，省肿瘤医院经胸腔镜亚肺叶切除手术，病理诊断为微浸润腺癌，术后恢复良好。