高血压伴言语不利-医联

主诉病史

【一般资料】男性,55岁【主诉】言语不利1天入院。【现病史】入院前1天,无明显诱因下出现言语不利,呈持续性,件饮水呛咳;无头晕、头痛,无恶心、呕吐,无意识障碍,无二便失禁,无流涎,无肢体活动障碍,无咳嗽、咳痰,无胸痛,无腹痛、腹泻。为求诊治,来我院就诊,头颅CT:左侧基底节区多发腔梗,左侧基底节区软化灶。遂以“脑梗死”收入院。【既往史】既往高血压病病史10年,;否认肝炎、结核及其他传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详

查体辅查

【查体】 T:36.2℃,P:75次/分,R:10次/分,BP:186/90mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音。心脏浊音界不大,心率75次/分,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。神经系统:神志清楚,言语欠流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,饮水呛咳,吞咽反射存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力未见明显异常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Hoffman征(-)、Babinski征(-)。脑膜刺激征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。

诊断处理

【初步诊断】 1.脑梗死;2.高血压3级;3.冠状动脉粥样硬化性心脏病【鉴别诊断】脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。【诊治经过】 1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂饮食,暂给予兰沙奥美沙坦酯降压片药物治疗,密切观察病情变化。