踝关节开放性Logsplitter损伤-医联

主诉病史

患者，男，36岁，工人，冰箱砸于右膝部致右踝关节开放性伤口、畸形伴骨外露7h入院。患者于2016年11月5日搬抬电冰箱倒退下楼梯时不慎被倾倒的冰箱砸于右膝部，当即感右踝关节疼痛、畸形、异常活动，无法站立及行走，内踝部出现一开放性伤口伴骨外露，无喷射状出血，伤肢远端未诉麻木及其他不适，家人急送当地医院，

查体辅查

行右踝关节正侧位X线片检查，正位示右胫骨远端脱出胫距关节并向内侧明显移位，下胫腓关节完全分离并卡于距骨上，距骨上移超过下胫腓联合水平约1．0CM，右腓骨近端骨质断裂，可见由前外侧至后内侧的斜行骨折线，内踝部可见片状密度增高影，考虑撕脱骨折，外踝骨质连续性存在。侧位示右踝关节后脱位，胫腓骨远端向后移位，并跨过距骨顶完全脱出踝穴，胫距关节分离错位明显。以“右踝关节开放性骨折脱位”予以手法复位失败，给予伤口包扎及患肢石膏制动、TAT1500U肌肉注射后转来我院求治。

诊断处理

入院时症见：右踝关节轻度肿胀，无法活动，未见张力性水泡，其他一般情况可。查体：右踝关节呈外翻畸形；内踝部可见一长6～8CM的横行不规则伤口，胫骨远端内侧及胫距关节外露于伤口约3～5CM；内踝后方软组织被外露的骨质卡压，胫后肌腱脱位卡于下胫腓联合，伤口中度污染，未见活动性出血。右踝关节周围压痛明显，有叩痛。足背动脉搏动正常，胫后动脉未触及搏动，被动屈伸踝关节时右踝关节外翻接近90°，右足各趾毛细血管充盈好，屈伸活动正常，感觉可，无明显麻木。辅助检查：胸部X线片示未见心肺膈明显病变；心电图正常。实验室检查WBC：11．91×109／L；RBC：4．53×1012／L；HB：141g／L；血凝4项及肝肾功均正常。入院诊断：（1）右踝关节开放性骨折伴脱位（GustiloⅢA型；旋前－外旋Ⅳ度）；（2）右侧下胫腓联合断裂；（3）右侧距腓前后韧带、跟腓断裂；（4）右侧胫后肌腱脱位伴挫伤；（5）右侧屈肌支持带断裂；（6）右踝关节囊撕裂。入院后急诊在硬腰联合麻醉下行右踝关节开放性骨折伴脱位清创缝合，骨折切开复位内固定，下胫腓联合分离复位螺钉内固定、右侧跟腓韧带修补、右侧距腓前韧带断裂带线锚钉修复术。将右踝关节置于冲洗盘内，生理盐水、3％双氧水、1％稀碘伏冲洗伤口3次，高压脉冲枪冲洗内踝及胫骨远端骨折断端、踝关节腔，冲洗液3500ml，沿内踝部原伤口扩创使其呈“T”形，长12CM，充分暴露右踝关节腔、胫骨远端及内踝骨折块。术中见右侧内踝后丘部撕脱性骨折，骨折块约3．5CM×3．0CM；三角韧带深层完整，浅层断裂。胫后肌腱从胫骨后方屈肌支持带内脱位至踝关节腔并卡于胫骨远端外侧，阻挡踝关节复位；下胫腓联合完全分离约4．0CM，距骨向上嵌入下胫腓关节1．5CM，距骨顶外侧2．5CM×2．0CM大小的软骨面挫伤。清除踝关节腔内凝血块，剪除原开放性伤口边缘3mm的组织，将外露的胫骨远端内侧及内踝骨折断端、踝关节腔彻底清创，生理盐水、1％稀碘伏再次冲洗伤口3次。将胫后肌腱从胫骨远端外侧复位至内踝下方踝管内，在对抗牵引下将胫距关节复位，内踝骨折块复位后电动骨钻从后丘部呈45°向胫骨干打入2枚导针，C形臂X线机透视下观察内踝骨折断端已解剖复位，但下胫腓联合仍分离，距骨外移明显，内踝间隙增宽，考虑下胫腓关节及外踝间隙有软组织卡压阻挡复位。沿腓骨远端前缘纵行切开一长8．0CM的切口，将皮瓣向前踝部游离2．5CM。充分暴露外踝尖部及下胫腓联合，见下胫腓前韧带、骨间韧带及下胫腓后韧带均断裂，腓骨向前外侧移位，踝关节外侧关节囊撕裂，距腓前韧带从腓骨止点处完全撕裂，跟腓、距腓后韧带均断裂。清除外踝分别间隙及下胫腓关节内侧韧带残端，点式复位钳直视下将下胫腓关节解剖复位，经外踝距离踝穴上3．0CM及3．5CM处从腓骨向胫骨呈30°打入2枚导针，C形臂X线透视下观察针导位置良好，下胫腓联合分离已复位，踝关节脱位纠正，关节对应关系良好。沿导针空心钻依次钻孔后从内踝分别拧入2枚4．0mm×50mm及4．0mm×44mm无头空心螺钉，从外踝拧入2枚4．0mm×50mm及4．0mm×48mm下胫腓螺钉（空心钉），C形臂X线透视下再次观察螺钉长短适中，踝关节位置良好。将跟腓韧带、下胫腓前韧带及踝关节外侧关节囊用“4843”线缝合修复，从腓骨远端距腓前韧带腓骨止点处打入1枚3．5mm带线锚钉，用锚钉缝线将距腓前韧带修复至腓骨远端，外旋应力试验及Cotton试验观察踝关节稳定性恢复，大量生理盐水冲洗，止血，放置负压引流管2根，修复关节囊及屈肌支持带后逐层缝合，无菌包扎。术后予以常规抗感染，消肿及持续伤口负压引流，根据引流量（＜10ml／d）3～7d后拔除引流管，嘱患者开始踝关节被动屈伸训练。复查右踝关节正侧位X线片脱位已完全纠正，下胫腓关节在位，右胫腓骨远端可见内固定影，关节对应关系良好，关节面光滑；4周后拆线见伤口Ⅰ期愈合。出院后继续后期功能康复，避免患肢负重。术后3个月随访时右踝关节正侧位X线片示右胫腓骨远端可见内固定影，骨折线模糊不清，右踝关节线对位良好，关节面光滑，下胫腓联合无分离。CT确认下胫腓联合无复位不良，下胫腓关节在位，内踝可见模糊的透亮骨折线。拆除下胫腓螺钉，嘱患者逐渐完全负重下地行走。术后12个月踝关节背屈20°，跖屈35°，内翻30°，外翻35°；右踝关节矢状位及冠状位CT检查示关节间隙不窄，无明显骨赘形成，踝关节对应关系如常。轴位CT示下胫腓无分离移位及再移位，内踝骨折已愈合，胫腓骨远端髓腔内条状低密度影，多考虑内固定拔除后改变。