宫腔镜术中发生严重致死性肺水肿-医联

主诉病史

患者，女，26岁，60kg，因“宫腔占位（妊娠物残留）、子宫动静脉瘘”于2017年4月11日入院，入院第2天拟在宫腔镜下行宫腔占位切除术及宫腔粘连松解术。患者入院前3个月于外院行人流手术，后无月经来潮。

查体辅查

本院超声检查提示宫腔内查见4.1 cm×3.3 cm×5.4 cm杂乱回声，与肌壁分界不清，探及动静脉瘘血流频谱。患者术前美国麻醉医师协会评分Ⅱ级，心功能良好，胸片提示右肺上叶后段慢性炎症，但其术前无咳嗽、发热等临床表现，因此未做特殊处理，其余辅助检查结果均无特殊。

诊断处理

入手术室后，监测患者生命体征，血压为115/54mmHg，心率为81次/min，血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）为100%。采用喉罩通气下静吸复合全身麻醉。以0.9%生理盐水作膨宫液，膨宫压力为130mmHg。术中生命体征平稳，SpO2维持在98%~100%，手术历时90min，在手术结束前15min患者恢复自主呼吸，将机控呼吸改为自主呼吸，潮气量约400ml，手术结束前5min患者SpO2突然从98%下降至88%，并有进一步下降的趋势，口鼻出现大量血性分泌物，立即行人工辅助呼吸并做紧急气管插管准备。同时立即停止手术，宫腔内压迫球囊止血，留置尿管，尿量为600ml。人工辅助呼吸时发现气道阻力明显升高，完全无法有效通气，立即拔除喉罩，在可视喉镜下行紧急气管插管。置入可视喉镜后见口腔内有大量血性液体，充分吸引后可见咽喉部组织水肿明显，无法清楚辨认会厌及声门，找到疑似水肿的会厌，沿会厌根部插管成功，此过程中患者口唇发绀，SpO2迅速降至52%。插管成功后给予呼吸机正压通气，并调整呼吸参数呼气末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP）为10 cmH2O，SpO2仍无法上升，气道阻力高达38 cmH2O，机控呼吸无法有效实施，改为手控辅助通气并间断气管内吸液。手控辅助通气潮气量控制在300~400ml，呼吸频率20~30次/mim，同时给予呋塞米20mg、地塞米松20mg和氢化可的松100mg静脉推注，患者SpO2逐步上升至70%左右。去除无菌铺单后发现患者全身水肿明显，听诊双肺均闻及大量湿啰音，考虑患者发生严重循环超负荷所致的急性左心功能衰竭和肺水肿。紧急统计膨宫液出入量发现，宫腔冲洗液共约13000ml，出量5000ml，进入体内约8000ml。此时患者血压波动于100~110/60~70mmHg，心率90~100次/min，气道压为35 cmH2O左右。行桡动脉穿刺置管，急查血气分析：pH6.906、PaCO2 85.0mmHg、剩余碱-16mmol/L、HCO3-16.9mmol/L、SaO258%、Na+146mmol/L、K+3.4mmol/L、Ca+0.92mmol/L、Hb116g/L、红细胞压积34%。提示患者同时存在严重代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒、低钾血症、低钙血症。立即给予去乙酰毛花苷（西地兰）0.2mg静脉推注，再次给予呋塞米20mg静脉推注、葡萄糖酸钙1g静脉滴注、5%碳酸氢钠250ml静脉滴注等处理。患者SpO2慢慢回升至97%，心率95次/min，血压91/55mmHg；给予多巴胺5μg/（kg·min）持续泵注，维持血压在90~100/50~60mmHg。30min后，复查血气：pH7.19、PaCO2 68.8mmHg，剩余碱-3mmol/L，HCO3-25.6mmol/L、SaO2 90%、Na+146mmol/L、K+3.5mmol/L、Ca2+ 0.92mmol/L，Hb129g/L、红细胞压积38%。继续给予葡萄糖酸钙1g静脉滴注，改手控辅助通气为机械正压通气，PEEP设置为10 cmH2O时气道压为31 cmH2O，听诊双肺湿啰音较之前明显减少，带气管导管转ICU继续治疗。出手术室前统计液体出入量，共输入晶体液1250ml，引流约500ml，出血约100ml，尿量3700ml。出室时SpO2100%，心率88次/min，血压110/64mmHg，呼吸机参数设置为PEEP5 cmH2O，气道压30~33 cmH2O。转入ICU后，患者各项生命体征平稳，继续维持镇静镇痛状态，给予有创呼吸机辅助呼吸、抗感染、化痰、营养心肌以及纠正水电解质和内环境紊乱等处理，次日复查各项检查均恢复正常，成功拔除气管导管。2d后转出ICU，5d后出院，术后患者自述出现短期记忆力下降。