颅内巨大肿瘤切除术-医联

主诉病史

患者，女，30岁，身高172 cm，体重45kg，因“突发右侧肢体乏力1周”入院。患者1周前无明显诱因突发右侧肢体乏力，行走不能，无恶心呕吐，无头痛头晕，无肢体疼痛、麻木、抽搐，无意识不清，无口吐白沫，无大小便失禁，家属送其至当地医院查头颅MR提示：额部占位，大小约76mm×88mm。曾行左额颞部占位手术、气管切开术，未合并高血压、糖尿病等基础疾病，失语数年，平素健康状况较差。

查体辅查

体检：神志清，精神可，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅五官无异常，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射存在。颈软无抵抗，甲状腺无肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未扪及包块，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及肿大，Murphy’s征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，脊柱、四肢无畸形，活动自如，左上肢肌力Ⅴ级，左下肢肌力Ⅲ级，右侧肢体肌力Ⅰ级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：神志清，精神可，只能发声，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射存在，双眼球运动正常，局部无红肿、压痛。鼓腮、示齿均稍差，伸舌左偏。咽反射正常。颈软无抵抗，双肺呼吸音清。

诊断处理

患者入手术室后精神可，开放下肢静脉通路，面罩吸氧并常规监测，心电图未显示明显异常，血压109/78mmHg，心率60次/分，SpO2 99%；随后进行麻醉诱导，给予咪达唑仑3mg、芬太尼0.3mg、依托咪酯15mg、维库溴铵8mg，之后进行气管插管，诱导及插管过程血压未出现明显波动。麻醉维持使用全凭静脉麻醉，具体用药情况：丙泊酚20ml/h、瑞芬太尼0.5mg/h、顺式阿曲库铵10mg/h、右美托咪定12μg/h，术中根据患者的各项生命体征调整药物用量；术中监测患者心电图、血压、心率、脉搏氧、鼻咽温、有创动脉血压、脉压变异度（PPV）、中心静脉压（CVP）等，为保证术中快速补液，麻醉后进行股静脉穿刺并置管连接换能器监测中心静脉压力，必要时进行积极补液，同时开放另一条外周静脉通路。由于神经外科手术体位的要求，在搬动患者前给予芬太尼0.2mg，少量依托咪酯进行追加，减少外界刺激引起的循环波动。手术开始后，密切关注手术进程和开颅后患者的循环情况以及出血多少，术中积极进行血气分析，监测患者Hb情况以及内环境平衡状态；评估患者的内环境，及时调整麻醉维持药物的剂量和进行血制品输注，适时使用血管活性药，以保证患者合适的麻醉深度以及组织血供和氧供；另外需关注患者凝血功能以及尿量变化。手术过程取左额部原弧形切口，逐步游离皮瓣，取下原手术骨瓣，见肿瘤位于大脑凸面，起源于硬脑膜组织，暗红色，边界清楚，质地中，血供丰富，棉片保护周围正常脑组织，逐步分块切除肿瘤，因肿瘤巨大，出血较多，予持续静脉输血，肿瘤完整切除并确认无出血后，留置一引流管于瘤腔。术中出血时间较长，遂予以血栓弹力图检查凝血功能，结果显示凝血因子功能型低凝，纤维蛋白原功能低凝，血小板功能轻微低凝，故继续予以输血并申请冷沉淀及新鲜冰冻血浆，以纠正凝血功能障碍减少后续出血；术中晶体输注1600ml，胶体输注4500ml，少白红细胞共输注4800ml，灭活冰冻血浆725ml，冷沉淀5U，新鲜冰冻血浆700ml，术中总出血量7300ml，尿量2400ml。术中多次血气分析结果显示，电解质情况相对稳定，手术开始前Hb88g/L，由于出血量过多，术中Hb最低至63g/L，尽管术中积极补充血细胞，出手术室时Hb77g/L仍未达到理想水平。但考虑到手术结束，加之患者本身合并中度贫血，手术结束后返回病房继续补充红细胞，术后麻醉状态下带气管插管安返神经外科监护病房。