右侧输尿管结石并右肾积水-医联

主诉病史

【一般资料】男性,47岁, 【主诉】体检发现右侧输尿管结石一年【现病史】患者自诉四年前自感右侧腰腹部疼痛，呈持续性钝痛，尚无恶心、呕吐、寒战、高热、黄疸、呕血、黑便等症。于外院检查后诊断为右肾结石，行体外震波治疗后好转；一年前患者于外院复查时发现右侧输尿管结石，予以多次体外震波碎石，复查无明显好转。现患者为求进一步治疗来我院，经门诊检查后以“右侧输尿管结石并右肾积水”收住于我科。发病以来：患者神清，精神可，二便可，纳眠可，体力可。

查体辅查

【查体】 T:37.0 ℃ ,P:72次/分,R:20次/分,BP:127/73/mmhg。神志清楚，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，D2.5mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗力，双侧颈静脉无怒张，气管居中,双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动均等，双肺叩诊呈清音，双侧呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心率72次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无肠型及蠕动波，腹壁静脉无扩张，腹肌柔软，全腹无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-）,腹部无肿块，右肾区有轻度叩击痛，左肾区无叩痛，无移动性浊音,肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。四肢及脊柱无畸形，活动自如，生理性反射存在，病理性反射未引出。专科检查：腹部平坦，腹部无肿块，右肾区有轻度叩击痛，左肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。

诊断处理

【初步诊断】右侧输尿管结石并右肾积水【鉴别诊断】病可与腰肌劳损相鉴别，后者常于做体力活动后或长时间站立后疼痛加剧，体表有局部压痛点。作B超及CT检查无阳性发现，可作鉴别。【诊治经过】 ①完善相关辅检，进一步明确诊断； ②给予注射用美洛西林钠舒巴坦钠用于泌尿道感染，性病，皮肤及软组织感染等治疗、择期行手术治疗。